症状性颈动脉狭窄病人支架置入前后中医证型变化探讨

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随着社会、经济的发展，我国脑血管病发病率呈逐年递增的趋势。流行病学调查研究发现，脑卒中已成为全球第二大“死亡杀手”[1- 2]，而缺血性病变构成比达66.67%，其中颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的独立危险因素[3]，所致的缺血性卒中为20.0%[1]，我国这一比例可达到33%[4]。目前颈动脉支架置入术(CAS)已成为改善颈动脉狭窄病变的主要手段，且循证医学明确证实其对缺血性脑血管疾病的预防亦具有一定作用[5-6]。病人在介入术后遵医嘱执行术后用药情况下，仍然存在一系列问题，如支架内再狭窄、术侧相关的缺血性事件再发等，而这些问题也为中医药的治疗提供了契机。目前对于CAS术后证型的变化研究甚少。本研究收集广东省中医院脑病中心2010年1月—2015年12月行CAS手术的症状性颈动脉颅外段狭窄病人86例，进行手术前后两个时间点中医证候调查，分析术前、术后中医证型分布及演变规律。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取广东省中医院脑病中心2010年1月—2015年12月行CAS手术治疗的颈动脉颅外段血管狭窄病变病人86例，女16例，男70例，年龄33岁～79岁(67.5岁±8.7岁)；单纯短暂性脑缺血发作(TIA)1例，急性缺血性卒中85例，高血压病65例(75.6%)，糖尿病32例(37.2%)，冠心病23例(26.7%)，高脂血症52例(60.5%)，吸烟34例(39.5%)；病变血管狭窄程度50%～99%(82.5±13.0)%；末次事件距离手术时间间隔中位数13 d(8 d)。

1.2 纳入标准 ①全脑血管造影(DSA)提示症状性(与责任血管相关的神经缺损症状或TIA)颈动脉狭窄率≥50%(NASCET标准[7])；②年龄：>18岁，<80岁；③改良mRS≤3分；④存在动脉粥样硬化危险因素；⑤病人及其家属同意行支架置入术，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①颈动脉完全性慢性闭塞；②合并颅内动脉瘤或动静脉畸形；③胃肠道疾病伴有活动性出血；④合并严重的心、肺、肝及肾疾病或因其他疾病不能预期生存5年。

1.4 中医证候判断方法 本研究以术前、术后7 d分别为第1、第2观察点，采用国家中医药管理局医政司脑病急症协作组1993年通过的《中风病辨证诊断标准》，中医证型的判定均由专业医师执行，确定风证、痰湿证、火热证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢证6个中医证候。观察结束后进行资料统计，分析各观察点各种证候构成比及证候组合形式及术前术后的动态变化情况。

2 结 果

2.1 CAS术前与术后1周中医证候分布情况 CAS术前病人以血瘀证、痰湿证、风证、气虚证4种为主，而CAS术后1周病人证型以气虚证、血瘀证、痰湿证为主。详见表1。

2.2 CAS术前证候组合分布情况 CAS术前证型组合中以三证组合(40.7%)为主，其次是双证组合(32.6%)，其中风证+血瘀证+痰湿证(17.4%)和血瘀证+痰湿证+气虚证(15.1%)组合出现频率较高。详见表2。

表1 CAS术前与术后1周中医证候分布情况 例(%)

表2 CAS术前证候组合分布情况

2.3 CAS术后1周证型组合分布情况 CAS术后1周证型组合中以双证组合(44.2%)为主，其中气虚证+血瘀证(29.1%)频数最高，其次是三证组合(37.2%)，以气虚证+痰湿证+血瘀证(20.9%)频数最高。详见表3、表4。

表3 CAS术后1周证型组合分布情况

表4 CAS术前及术后1周证型组合分布情况

3 讨 论

症状性颈动脉狭窄在中医学中与之相同内涵的是缺血性中风。对于其病因病机，历代医家观点不一[8-10]，唐宋之前强调“外风”致病，唐宋之后“内风”之说盛行，结合现代研究，总结古今医家说法，中风病因病机不外乎虚、火(毒)、痰、风、气、血六端，病性为本虚标实，虚实夹杂。由于缺血性中风发展迅速，变化多端，因此证候的发展变化规律是历代医家研究的重点，目前也取得一定的成果，但是由于血管介入技术的发展，脑血管腔内成形术的日渐普及，改变了缺血性中风原有中医证候的发展过程，并且术后并发症对中医证候演变也存在一定的干扰。现阶段脑动脉支架围术期前后中医证候研究相关资料鲜少，缺乏系统地阐述其病因病机演变、治则方药选择的相关临床研究。

本研究收集86例行CAS手术的病人，进行术前及术后1周的证型分析，结果显示CAS术前证型以血瘀证、痰湿证为主，兼风证，证型组合中以风证+血瘀证+痰湿证组合出现频率最高。可能因本研究中所有行CAS治疗的病人其末次缺血性事件距离手术的时间中位数是13 d，即所有病人基本处于缺血性卒中的恢复期，而对于恢复期缺血性卒中中医证候的既往研究亦以血瘀证、痰湿证、风证为主，证候组合以三证、双证及四证组合为主[11-13]，这与本研究结果相类似。

目前CAS术后中医证型变化研究鲜少，脑动脉狭窄病人介入治疗术前以风证、痰证、血瘀证多见[14]，而痰证、气虚证在术后变化不明显，提示为介入治疗前后持续存在的中医病理因素。童晨光等[15]认为支架术后的证型以血瘀证、气虚证为主，其次为痰证、风证、火热证、阴虚阳亢证较少。由于介入技术在心血管领域比脑血管更加成熟，相关临床研究也相对较多，诸多医家均认为“气虚血瘀痰浊”贯穿于冠心病介入术前术后[15-18]。根据中医学“心脑同源”的理论，这些结果也可为脑血管的介入术后证型变化规律提供一定的理论依据。

本研究结果显示，CAS术后以气虚证、血瘀证、痰湿证三种单证为主，气虚证明显增多，痰湿证较前有所下降，而血瘀证变化不明显。由于颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化引起，多数医家认为动脉粥样硬化是一种与“虚、邪、痰、瘀”关联的疾病[19-21]。近年来有些医家根据现代医学研究，综合中西医学理论提出痰脂学说[22]，认为血脂是痰浊的表现形式之一。对于介入治疗致使证型发生变化，脑血管支架手术相当于中医的消法，有破血逐瘀涤痰之功，但由于其破血伤气之力强大，使得旧瘀未尽而新瘀又生，且使元气受损[23]。结合既往相关临床研究报道，可解释为什么术后痰浊证相对减少，气虚证明显增多，而血瘀证变化不明显之象。

由于现阶段CAS手术前后中医证候研究相关资料较少，且缺乏系统地阐述其病因病机演变，因此治则方药的选择仍是一个难题。把握CAS介入治疗围术期及随访期间的证候动态演变规律，可为今后在临床上应用中医药协助干预CAS术后相关临床问题提供一定的理论基础，进而更好地指导处方用药。本研究为CAS术前术后中医证型初探，症状性颈动脉狭窄病人CAS术后证型以气虚证、血瘀证为主，而痰湿证相对减少，而如何运用中医药防治CAS支架术后相关并发症还有待进一步研究证实。