不同穿刺法在血液透析患者动静脉内瘘保护中的效果比较

吴 磊，张 璜

血液透析是目前临床治疗慢性肾衰竭，提高患者长期生存的有效措施，自体动静脉内瘘(arteriovenousfistula,AVF)则是血液透析治疗的永久性血管通路，具有血管通畅率高、穿刺部位感染发生率低等优点，对慢性肾衰竭患者的生存极为关键[1,2]。AVF穿刺法主要有钝针扣眼穿刺法、锐针绳梯穿刺法和区域穿刺法，锐针绳梯穿刺法对穿刺血管的长度要求较高，临床应用中受到一定的限制，区域穿刺法的并发症发生率相对较高，而钝针扣眼穿刺法可明显减少血管瘤及内瘘血管狭窄等并发症的发生率[3,4]。本研究拟比较钝针扣眼穿刺法与区域穿刺法在血液透析患者动静脉内瘘保护中的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择本院血液净化中心2013年2月至2016年1月期间行血液透析治疗的300例慢性肾衰竭患者作为研究对象，所有患者既往无精神方面的疾病史，且可正常进行言语交流，均已签署知情同意书。上述患者根据数字表法随机分为2组，钝针扣眼穿刺组(n=150例)：男85例，女65例，平均年龄为(48.7±12.6)岁，平均病程为(5.1±1.2)年，平均受教育年限为(7.7±2.1)年；区域穿刺组(n=150例)：男90例，女60例，平均年龄为(50.1±13.2)岁，平均病程为(5.4±1.3)年，平均受教育年限为(7.6±2.2)年。两组患者在性别、年龄、病程、受教育年限等方面比较无显著差异性(P>0.05)，本研究方案已通过院伦理委员会批准。

1.2 穿刺方法

1.2.1 钝针扣眼穿刺法 首先由血液净化中心护理人员组建成为小组，护士长为组长，详细演示钝针扣眼穿刺法的操作步骤，并讲解各种要点和注意事项，监督组员认真学习并予以考核。(1) 选择合适血管予以穿刺：选择血管走行较直的动静脉内瘘，距内瘘吻合口需旁开5～6cm，注意避开内瘘感染、静脉血管结等部位，首先穿刺静脉，然后再对动脉进行穿刺。针对新形成的AVF则需待其成熟后4～6周方可予以穿刺[5]；(2) 穿刺部位环境准备：首先使用生理盐水溶液软化处理结痂点，然后对穿刺部位予以消毒处理并彻底清除血痂；(3) 锐针穿刺步骤：首先用左手感受穿刺血管走向、深度及搏动等情况，绷紧穿刺部位上方皮肤后用右手中指固定下方皮肤，根据隧道深浅度个体差异性选择穿刺角度，进针后角度尽量偏低，轻推进入血管内，然后妥善固定和覆盖穿刺部位[6]；(4) 钝针穿刺步骤：穿刺6～10次形成隧道后，改用钝针沿扣眼旋转，最后轻推进入血管内。

1.2.2 区域穿刺法 首先选择合适的动静脉穿刺区域，仔细评估皮肤情况，从而保证AVF处于通畅状态。消毒处理穿刺部位，然后将穿刺针呈蜂窝状进行穿刺，选择距离吻合口5cm以上的内瘘作为动脉端穿刺点，外周浅静脉则作为回路。出现回血后将穿刺针轻推进入血管内，最后妥善固定和覆盖穿刺部位。

1.3 观察指标

采用数字评分表比较两组疼痛严重程度，疼痛程度分级为，0分：无明显疼痛不适感；1～3分：仅有轻度疼痛不适感；4～6分：表现为中度疼痛不适感；7～10分：重度疼痛不适。比较两组血管异常狭窄、血管内血栓形成、动脉血管瘤形成、内瘘感染等并发症发生率。

1.4 统计学方法

本研究数据均采用SPSS16.0统计软件予以分析，组间计量资料比较采用成组t检验，两组计量资料比较采用配对t检验，计数资料比较采用卡方检验，以P<0.05表示显著差异，有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组穿刺疼痛严重程度比较

钝针扣眼穿刺组无痛、轻度疼痛比例明显高于区域穿刺组(P<0.05)，而中度疼痛及重度疼痛比例明显低于区域穿刺组(P<0.05)，见表1。

表1 两组穿刺疼痛严重程度比较[n(%)]

2.2 两组穿刺并发症发生率比较

钝针扣眼穿刺组血管异常狭窄、血管内血栓形成、动脉血管瘤形成、内瘘感染等并发症发生率明显低于区域穿刺组(P<0.05)，见表2。

表2 两组穿刺并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

多数慢性肾衰竭患者医院就诊时间相对较晚，血管条件较差，达不到动静脉内瘘穿刺所需血管的长度，且穿刺后极易出现动脉血管瘤、血管异常狭窄等并发症，最终对患者疗效产生不利影响[7]。因此选择恰当的AVF穿刺操作方式，对于确保AVF处于通畅状态、降低并发症发生率及延长AVF应用时间显得极为关键[8]。

既往采用的区域穿刺法对血管内膜组织可能造成严重损伤，进而诱导血管异常狭窄、动脉血管瘤及血管内血栓组织形成等多种并发症的发生[9]。而钝针扣眼穿刺法具有以下多种优点[10]：⑴每次穿刺操作均具有相同的进针点、穿刺角度和深度，可明显加快隧道的形成速度，而在固定部位进行穿刺可有效避免穿刺操作失败所致的血管损伤现象，也可以明显减少锐针穿刺所致隧道割伤/扩大而持续出血等情况发生；⑵钝针扣眼穿刺法具有较高的一次性穿刺成功率，可避免反复多次的穿刺操作，从而显著性提高工作效率；⑶对血管组织损伤程度较为轻微，按压止血时间相对较短，且穿刺部位渗血的发生率较低，患者穿刺疼痛严重程度较轻，更乐于接受此项穿刺操作；⑷ 隧道形成后可明显缓解血管纤维化程度，显著性降低血管异常狭窄、血管内血栓组织形成及动脉血管瘤等并发症的发生率，具有较高的安全可靠性；⑸ 穿刺针头为钝头，不会对隧道造成严重的损伤；⑹ 对穿刺血管条件和长度要求不高，在各种操作方式的AVF中均可采取。

本研究结果显示，钝针扣眼穿刺组无痛、轻度疼痛比例明显高于区域穿刺组(P<0.05)，而中度疼痛及重度疼痛比例明显低于区域穿刺组(P<0.05)；钝针扣眼穿刺组血管异常狭窄、血管内血栓形成、动脉血管瘤形成、内瘘感染等并发症发生率明显低于区域穿刺组(P<0.05)。由此可见，钝针扣眼穿刺法较区域穿刺法可明显减轻血液透析患者穿刺疼痛严重程度和降低并发症发生率。

[1]熊玉婉,王琳,谢爱华,等.钝针扣眼穿刺方法在血液透析患者难穿刺内瘘中的应用效果评价[J].吉林医学,2016,37(8):2055-2056.

[2]王文娟,应迎娟,吴春燕,等.钝针对预防内瘘扣眼法穿刺并发症的效果研究[J].中国实用护理杂志,2012,9(1):26-27.

[3]张丽娜.钝针扣眼穿刺在动静脉瘘中的应用效果分析[J].现代诊断与治疗,2014, 25(1):5386-5387.．

[4]赵海珠,黄海萍,方少样,等.钝针扣眼穿刺法在血液透析患者动静脉内瘘穿刺中的应用[J].解放军护理杂志,2016,33(8):65-67.

[5]殷金梅,陈彦茹,李康来,等.不同穿刺法对血液透析病人动静脉内瘘的影响[J].护理研究,2014,28(3):321-322.

[6]钱文艳,余兢兢,郑金微,等.钝针扣眼穿刺法降低动静脉内瘘并发症的效果观察[J].护理与康复,2014,13(11):1073.

[7]罗招芬,陈慧仙,许秀君,等.应用扣眼穿刺法预防内瘘血管瘤样扩张的效果观察[J].解放军护理杂志,2013,30(17):74.

[8]胡兰芳,曾锦,李香娥,等.钝针扣眼穿刺法在动静脉内瘘中的应用及观察[J].护理实践与研究,2013,13(13):54.

[9]韩晓燕,车淑华,刘沫,等.钝针扣眼法在血液透析内瘘穿刺技术中的应用与体会[J].哈尔滨医药,2012,32(3):227.

[10]韩晓苇,张秀芳,张桂燕.血液透析动静脉内瘘钝针扣眼穿刺法实施效果分析[J].全科护理,2016,14(16):1686-1688.