临床药师在肾内科开展医嘱审核思路的探讨

陈芳超，刘金泳，邱素君，吴彬，朱秀梅，王红珊

（广州市第一人民医院南沙药学科，广东 广州 511457）

用药错误（medication errors，ME）是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害[1-2]。临床药师可以在ME防范中起到重要作用，是减少ME不可替代的力量[3-4]。肾内科是一个用药相对复杂的科室，患者一般年龄较大，且多合并高血压、糖尿病等多种慢性疾病，病情较为复杂，需要选用多种药物治疗，用药途径不一，发生药物相互作用的风险较大，同时肾内科患者常常伴有肾功能不全，发生药物不良反应的风险增大，药物品种的选择及剂量调整需谨慎，以患者为中心使药物方案最大限度地实现个体化，可避免肾毒性药物的使用，避免肾功能减退造成的药物体内蓄积[5]。专科临床药师深入病区参与查房并进行医嘱审核，可及时发现并纠正ME，完善用药方案，融入医药护治疗团队，保障用药安全。本文结合肾内科具体案例，探讨临床药师在肾内科开展医嘱审核的思路。

1 医嘱审核思路及内容

1.1 对药物治疗方案进行全面性审核，判断是否覆盖所有治疗问题

临床药师参与日常查房时首先理清患者有哪些临床表现以及关注最新实验室检查结果，明确其中哪些问题需要药物治疗，哪些不需要药物治疗，哪些药物治疗需要终止，针对这些问题，判断目前的治疗方案，是否全面覆盖了所有需要药物治疗的问题。据此，对药物治疗方案进行全面性审核。

案例：患者，女，75岁，因“发现血压升高4年，蛋白尿1年，腹痛1天”入院。入院体温37.0℃、脉搏80次/min、呼吸18次/min、血压185/92 mmHg，查血红蛋白85 g/L、血钾5.3 mmol/L、肌酐266.9 μmol/L、尿蛋白5 g/L。入院后予控制血压、降低尿蛋白、抗贫血、护肾、降血钾、抗感染、解痉止痛等治疗，患者血压波动在132～145/80～92 mmHg、肌酐260～280 μmol/L、血钾恢复正常。复查血尿酸489 μmol/L，药师追问患者，既往无痛风病史，根据《中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识》对于无症状的伴有高尿酸的慢性肾脏病患者，男性血尿酸＞420 μmol/L，女性血尿酸＞360 μmol/L，建议降尿酸治疗[6]。治疗的血尿酸水平最低控制目标应＜360 μmol/L[7]，在伴有严重痛风时建议控制目标＜300 μmol/L[8]。临床药师建议该患者在其他治疗基础上加用降尿酸药物非布司他20 mg，qd。医生采纳药师建议，两周后复查血尿酸为352 μmol/L，达到无症状伴有高尿酸的慢性肾脏病患者的治疗目标。

1.2 审核遴选药物是否合理

对患者用药进行全面性审核后，进一步评估所选药物是否合理。尤其关注老年、儿童、孕妇等特殊人群以及肝肾功能不全患者，药师发挥专业优势，根据各个具体药物的化学结构、药动学和药效学特点，同类药物进行比较，为患者选择更加合适的治疗药物。

案例：患者，女，43岁，因“反复双下肢水肿10年余”入院，患者既往诊断“慢性肾脏病2期；乙肝表面抗原携带者”，患者既往有乙肝“大三阳”病史，入院复查HBV-DNA定量：352 IU/mL、血肌酐：108.40 μmol/L。继续予阿德福韦酯抗乙肝病毒。临床药师建议该患者阿德福韦酯换成恩替卡韦片0.5 mg，每48 h 1次抗病毒治疗。2015年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》指出对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的慢性乙肝患者，应尽可能避免应用阿德福韦酯或替诺福酯；对于存在肾脏损伤风险的慢性乙肝患者，推荐使用恩替卡韦或替比夫定治疗[9]。恩替卡韦对慢性乙肝患者的肾功能具有一定的保护作用[10]。该患者肾小球滤过率（eGFR）经计算为54.07 mL/min/1.73 m2，属于慢性肾脏病3期，因此，建议该患者选择恩替卡韦片抗病毒治疗，并调整恩替卡韦剂量为0.5 mg，每48 h 1次。

1.3 审核药物用法用量、治疗疗程等是否合理

大多数药物以原形或代谢产物的形式从肾脏排泄，需要根据肾功能分期对药物剂量进行调整，以免蓄积产生毒副作用。注意审核药物的用法、用量，包括用药途径、溶剂、给药频次、给药疗程是否合适。尤其注意关注药物的使用剂量，肾功能不全患者的药物剂量调整。

案例：患者，男，53岁，身高165 cm，体质量65 kg。既往诊断为“慢性肾脏病5期、腹膜透析、2型糖尿病肾病”，本次入院评估腹膜透析充分性，住院期间新发带状疱疹，加用普瑞巴林75 mg，bid，治疗住院期间新发带状疱疹后神经痛。药师审核医嘱时建议将普瑞巴林用法用量修改为75 mg，qd。普瑞巴林的不良反应呈剂量依赖性，且主要经过肾脏排泄清除[11]，肾功能不全的患者根据肌酐清除率（CLCr）调整剂量。患者入院血肌酐为915 μmol/L，根据Cockcroft-Gault公式计算，该患者CLCr为6.18 mL/min。按CLCr＜15 mL/min的调整普瑞巴林用法用量，建议改为75 mg，qd。医生接受药师建议，调整普瑞巴林医嘱为75 mg，qd。患者神经痛症状控制良好，未出现普瑞巴林相关不良反应。

1.4 审核药物是否有配伍禁忌或者不良相互作用

临床药师审核患者所有治疗药物，通过综合分析，分析药物之间可能发生的药动学和药效学等方面的相互作用，以及多种药物联合使用时的配伍禁忌等。尤其注意审核新增或更改的药物与其他药物之间配伍禁忌与不良相互作用。

案例：患者，女，29岁，身高160 cm，体质量51.3 kg。“反复关节痛、下肢水肿10年，加重1周”入院。患者10年前诊断为“系统性红斑狼疮，狼疮肾炎（IV型＋V型）”，病程中先后予“泼尼松片＋硫酸羟氯喹片＋环磷酰胺（环磷酰胺累积量＞30 g），泼尼松片＋硫酸羟氯喹片＋吗替麦考酚酯片”等方案治疗。入院前长期规律服用“甲泼尼龙片（8 mg，qd）＋吗替麦考酚酯片（500 mg， bid）＋硫酸羟氯喹片（100 mg，bid）治疗原发病、瑞舒伐他汀片（5 mg，qd）降脂治疗”。入院后调整为“甲泼尼龙（8 mg，qd）＋环孢素软胶囊（75 mg，q12h）＋硫酸羟氯喹片（100 mg，bid）”控制原发病。临床药师审核医嘱后建议该患者将瑞舒伐他汀片5 mg，qd，换成普伐他汀片20 mg，qn。临床药师查阅相关药物说明书及文献发现，环孢素是CYP3A4的强抑制剂，能同时抑制他汀类药物的代谢及肾消除，他汀类血药浓度上升，使用他汀类药物时，应避免与环孢素合用，病情需要联合用药的患者，应注意调整他汀类药物的剂量或选择不经过CYP3A4酶代谢的他汀类药物[12]。瑞舒伐他汀禁忌与环孢素合用，合用时肌炎和肌病的发生率增高。而细胞色素P450酶并不是普伐他汀的主要代谢途径。因此，普伐他汀和常见的CYP3A抑制剂之间没有显著的药代动力学相互作用[13]。普伐他汀与环孢素两者合用临床试验表明并不增加肌炎和肌病的发生率。医生接受药师建议，改用普伐他汀降脂治疗。出院后一个月复查总胆固醇6.16 mmol/L、三酰甘油1.58 mmol/L、低密度脂蛋白3.34 mmol/L、高密度脂蛋白1.85 mmol/L，未发生肌炎和肌病相关不良反应。

1.5 审核治疗药物中是否有重复用药

重复使用药物毒副作用容易叠加，同时造成医疗资源浪费，增加患者的经济负担[14]。临床药师需准确把握药物的作用机制及适应证，审核医嘱中是否存在对同一适应证的重复覆盖，以减少药品毒副作用，减轻患者负担。

案例：患者，女，58岁，诊断“慢性肾脏病5期；慢性肾炎综合征；慢性肾脏病5期贫血”入院复查血红蛋白浓度：72 g/L，血清铁：9.30 μmol/L，转铁蛋白为：1.61 g/L，计算转铁蛋白饱和度为：22.1%，铁蛋白：127.0 ng/mL，患者处于铁缺乏状态。药师审核医嘱发现该患者同时予蔗糖铁注射液静脉补铁和口服蛋白琥珀酸铁口服溶液15 mL，bid，进行补铁治疗。非肠道铁剂会减少口服铁剂的吸收，所以药师建议医生静脉补铁期间停用口服补铁治疗，可在蔗糖铁注射完5 d之后开始口服铁剂。医生采纳药师建议静脉补铁期间停用蛋白琥珀酸铁口服溶液。

2 讨论

肾内科患者病情较为复杂，治疗药物品种较多，且患者本身肾功能较差，药物容易蓄积，发生药物相互作用风险较大。临床药师在肾内医嘱审核的工作任务任重道远，需建立专科特点的医嘱审核思路，既要把握重点，又要全面覆盖医嘱审核各个切入点。

本文结合肾内科的实际工作，通过具体案例介绍医嘱审核思路和内容。对于患者是否存在药物治疗问题，首先，临床药师要确定患者存在哪些与治疗药物有关的问题，对药物治疗方案进行全面性审核，判断是否覆盖所有治疗问题。然后，审核药物是否结合患者病理生理特点遴选药物，药物用法用量、治疗疗程是否合理。最后，全面评估药物之间是否有配伍禁忌或者不良相互作用，以及有无重复用药的情况。按上述步骤，逐一审核，临床药师把握医嘱审核的整体性，以及点面结合的思路。

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