门诊处方药学干预分析

马伟峰，王彩莲，周建超，朱俊霞

（1.郑州大学第三附属医院，河南 郑州 450052；2.郑州市第一人民医院，河南 郑州 450004）

药师的角色已经从传统的药品调剂转向了“以患者为中心”的药学服务模式，保证患者用药的安全、有效和经济是医师开具处方和药师调剂处方应该遵循的原则。《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》规定药师在调剂处方时必须对处方的适宜性进行审核，处方审核可以减少用药差错，优化患者的用药方案，并可减少患者的经济负担[1]。

1 方法

1.1 实验方案设计

主要通过系统地回顾性研究我院2015年1－12月收集的门诊处方干预记录。对干预记录的要求是，至少5年以上工作经验的药师或2年以上工作经验的主管药师提供，把难以辨认或是干预记录不明确的排除在外，对患者的个人信息进行保密。

1.2 干预情形的分类

处方干预的情形包括以下几类[2]：①不适宜处方：a.适应证不适宜；b.遴选的药品不适宜；c.药品剂型或给药途径不适宜；d.用法、用量不适宜；e.联合用药不适宜；f.重复用药；g.有配伍禁忌或者不良相互作用；h.未注明皮试结果。②不规范处方：a.缺少临床诊断或临床诊断书写不全；b.处方内容缺项或书写不规范；c.超出处方限量；d.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物。③超常处方：a.无适应证用药；b.无正当理由超说明书用药；c.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物。

1.3 用药错误严重程度分级

干预处方的严重程度分类，用药错误分为三类：①轻微的，对患者没有伤害并且不需要监护；②中度的，如果使用会对患者造成短暂的伤害；③严重的，包括造成伤害导致住院、导致永久的伤害、濒死或死亡和其他引起的医疗纠纷等。

2 结果

被干预的处方共有913例，其中符合本次条件的有791例，合格率为86.64%，结果如下。

2.1 干预处方的人群分布

被干预患者中366例是儿童患者（0～18岁），占46.27%，425例是成人患者（≥18岁），占53.73%。

2.2 干预处方的类型分布

在这项研究中只有791例的干预符合入选条件，干预处方主要不合理处方类型为内容缺项或书写不规范（27.53%）、缺少临床诊断或临床诊断书写不全（23.48%）和用法、用量不适宜（10.52%），其他类型分布见表1。

表1 干预处方的类型分布

2.3 干预措施被开方医师接受度

在干预的处方中，有85.74%的干预措施被开方医师很顺利地接受，13.16%的干预措施被开方医师基本接受，仍有1.10%的干预措施由于其他原因被拒。

2.4 干预处方严重程度分类

84.45 %的干预处方错误是轻微的，中度错误占13.91%，严重用药错误占1.64%。

2.5 药学干预的风险管理

药师干预的处方中3.08%是为了防止并发症，4.51%为了提高患者顺应性，12.14%为了降低患者治疗费用，80.27%为了促进合理化治疗。

3 分析与讨论

在干预的791例处方中，儿童为366例，占46.27%，成人为425例，占53.73%。结果显示我院不合理处方以成人处方居多。这与我院的医院性质有关，我院为妇幼保健医院，主要科室为儿科和妇产科，儿科以儿内科为主，妇产科主要为手术科室。儿科医师在用药方面要比手术科室的医师更加严谨。

表1中，不规范处方合计占到了53.85%，主要是缺少临床诊断或临床诊断书写不全和处方内容缺项或书写不规范，这与张献等[3]研究结果类似。主要表现在：①医师对新的电子处方系统使用不熟练；②患者患有多种疾病，而诊断没有写全。

不适宜处方也占了40.66%，①其中用法、用量不适宜占了10.52%，原因主要为：a.用药频次错误：比如头孢类抗生素多为时间依赖性抗菌药，一般需要一天多次给药，但是急诊的患者为了方便，大部分患者要求医师把一天的用量一次用完，经过跟医师沟通，这种现象已经杜绝；b.超量使用：一部分原因是医师错开，另外一部分是医师经验用药；c.用法错误，比如开的康妇消炎栓，用法为阴道用，但说明书的用药途径为直肠给药。②重复给药占到了9.71%，主要表现为：a.复方制剂重复开，原因为医师对复方制剂所含成分不了解；b.药理性质类似的中成药重复开；c.同一种药重复开，原因主要为同一患者一日内去多个科室就诊，医师药品开重。③遴选的药品不适宜占到了5.39%，主要表现在：a.诊断为上呼吸道感染，选用头孢克肟颗粒。上呼吸道感染多为病毒感染，一般不常规使用抗菌药物，当并发细菌感染时才可使用[4]。b.刮宫术后开具左氧氟沙星胶囊，预防感染抗菌药物选择不合理，喹诺酮类药物不宜做预防感染用药，应选择第二代头孢或头孢曲松或头孢噻肟，涉及阴道加甲硝唑即可[5]。④联合用药不适宜占到了4.84%，主要表现在：a.抗菌谱重叠的两种抗菌药物联用，如克林霉素注射液与甲硝唑注射液联用，克林霉素主要用于革兰阳性菌和厌氧菌引起的感染，甲硝唑也主要针对厌氧菌，两者抗菌谱有重叠。b.联合应用可能会导致不良反应或药效降低，如克拉霉素缓释片与奥美拉唑肠溶胶囊联用，奥美拉唑是质子泵抑制剂，主要经过P450（CYP）2C19代谢，其次是经过CYP3A4代谢，而克拉霉素是CYP3A4强抑制剂，两者联合应用会导致奥美拉唑的代谢变慢，从而导致不良反应增加[6]。c.配伍禁忌，如克林霉素与地塞米松联用，克林霉素pH值3.5～5.5，地塞米松pH值6.5～7.0，《卫生部办公厅关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知》（卫办医政发〔2009〕107号）要求，不宜加入组织复杂的输液中，以免发生配伍禁忌。建议需要使用克林霉素时单独给药并缓慢输注。

共计98.90%的干预措施被开方医师接受，这个结果还令人满意。由于医师和药师知识结构的差异，剩余1.10%的干预措施被开方医师拒绝接受，这就需要药师不断地学习，进一步丰富自己的知识结构，针对处方问题对医师进行规范化的培训[7]；同时药师应加强与医师的沟通技巧[4]和方法[8]，提高沟通的成功率。

被干预的处方中84.45%为轻微的，不具有潜在的致病性，13.91%的干预是中度的，1.64%的干预是严重的，这个结果与其他很多研究结果相似[9]。严重错误的处方主要体现在药物相互作用方面，如医生开具复方氯化纳注射液+注射用头孢曲松，复方氯化钠含有钙离子，而头孢曲松易与钙离子形成头孢曲松不溶性沉淀，静脉输注可堵塞毛细血管或在组织中沉淀形成肉芽肿，如发生在心、脑、肾、肺等重要脏器，可导致患者死亡[10]。

药师调配过程中发现的一个最重要问题是服药依从性问题。在这项研究中4.51%的干预是为了提高依从性，这些结果表明，医师开具处方时要考虑到患者的服药依从性问题，特别是服药依从性不好的特殊人群，更应该考虑治疗方案的选择。另外窗口药师遇到这种处方时，应做好用药交代。

根据以上处方干预分析结果，有针对性的采取措施，如不规范处方，让信息科完善电子处方系统，有漏项的处方提交时增加信息提示；共性的问题处方，比如重复给药、联合应用相互作用等，加强医师的培训。个别医师的非共性问题处方，设计处方沟通单。通过以上措施的实施，问题处方的数量比以前有了明显好转，由以前的每月平均90多张，下降到现在每月平均40张左右。

药师的处方干预对降低医疗风险、规范医师的诊治行为、改善患者的顺应性和降低患者的经济负担起到了很好的监督促进作用。但是处方干预的过程任重而道远，既有药师人员短缺、知识结构不全面的原因，也有计算机辅助软件的不完善，这就需要我们不断努力和创新，在丰富业务知识的同时，充分利用现代化的计算机软件[11]，进一步完善处方干预措施，更好地促进药物的合理使用。

参考文献

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[2]卫生部.医院处方点评管理规范(试行)[S].卫医管发〔2010〕28号.2010-02-10.

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[4]安淑华,艾涛,鲍一笑,等.中国儿童普通感冒规范诊治专家共识(2013年)[J].中国实用儿科杂志,2013,28(9):680-686.

[5]卫生部.卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知[S].卫办医发〔2008〕48号.2008-03-19.

[6]金伟华,陈华,张明,等.我院医嘱处方审核中存在的误区[J].中国药房,2015,26(8):1136-1138.

[7]王鹛嵩,吴海涛.药学干预联合系统化处方评估对促进喹诺酮类药临床合理使用的效果[J].重庆医学,2014,43(34):4666-4668.

[8]王景,王丛丽,赵媛媛.门诊药房建立医师联系单干预不合理处方分析[J].医药导报,2014,33(11):1527-1529.

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[10]王强,张凡,梅丹,等.关于修改头孢曲松说明书一事的探讨[J].中国医院药学杂志,2008,28(8):659-662.

[11]郭安平,方明.我院门诊药房事前审方系统的建立与应用[J].中国药房,2016,27(34):4823-4825.