我院2015年1－12月心内科住院患者应用华法林情况分析

赖惠东

（广东省东莞市中医院，广东 东莞 523000）

华法林作为一种香豆素类口服抗凝血药物，目前已广泛被应用于临床，为常用的口服抗凝药。华法林能够对肝脏中的维生素K环氧化物还原酶和维生素K还原酶产生抑制作用，阻碍没有活性的氧化型维生素K转化成有活性作用的还原型维生素K，阻断循环过程，对维生素K抗凝蛋白C、S的合成进行干扰，及使维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ等合成减少，破坏氨基末端谷氨酸残基的γ羧化作用，使凝血因子长期保持在前体阶段，以达到抗凝血的目的[1]。但是华法林受治疗时间窗、个体化差异反应等多种因素影响，其抗凝血效果常不稳定[2]。为了解我院心内科患者口服华法林的用药情况，评价华法林应用的合理性，促进临床合理用药，降低抗凝引起的出血风险，本文对我院心内科2015年1－12月71例患者应用华法林的情况进行统计分析，并对华法林的适应证、用药情况、国际标准化比值（INR）监测、出血并发症、合并用药等进行评价分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选自我院心内科2015年1－12月住院患者应用华法林（芬兰奥立安药厂，规格：3.0 mg/片）的全部病历，共71份。

1.2 方法

采用回顾性调查方法，调查我院心内科患者使用华法林的情况，并对各项相关调查项目进行统计和分析，调查项目包括患者的一般情况（年龄和性别）、适应证、用药剂量、房颤患者的卒中风险率CHA2DS2-VASc评分、INR监测、出血并发症、合并用药等情况，分析华法林临床应用中药学监护的要点。

对于非瓣膜病房颤卒中的风险评估与抗凝策略，目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。CHA2DS2-VASc评分（危险因素）包括：充血性心力衰竭/左心室收缩功能障碍、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）/血栓栓塞史、心血管疾病、年龄65～74岁、女性共8个因素，其中年龄≥75岁和脑卒中/TIA/血栓栓塞史为2分，其余各1分，累计最高为9分。随着CHA2DS2-VASc评分的增高，房颤患者发生缺血性卒中的风险逐渐增髙。若无禁忌证，所有CHA2DS2-VASc≥2分，具有中-高度卒中风险患者，应进行长期口服抗凝药治疗。

1.3 统计学处理

采用Excel对各项数据进行分类统计分析处理。计量资料以±s表示。

2 结果

2.1 一般资料

71例患者中男33例，女38例，男女比例为0.8∶1。年龄37～91岁，患者年龄段及分布情况见表1。

表1 患者年龄分布情况

2.2 疾病诊断

以患者出院的第一诊断作为统计分类。应用华法林的疾病类型主要包括：非瓣膜病心房颤动29（40.85%）、防治静脉血栓21例（29.58）、心脏瓣膜病14例（19.71）、肺栓塞5例（7.04%）、扩张性心脏病1例（1.40%）、急性冠脉综合征1例（1.40%）。我院心内科使用华法林患者中，以非瓣膜病心房颤动的患者例数和占比最高。见表2。

表2 应用华法林的疾病类型

2.3 华法林使用剂量和INR监测情况

华法林使用剂量为1.0～7.0 mg，qd，平均日剂量（2.90±1.04）mg，剂量中位数为3.0 mg。患者住院期间INR波动于0.91～5.05，其中INR＜1.5有20例（28.17%），1.5≤INR≤3.0有45例（63.38%），INR＞3.0有1例（1.40%），住院期间有5例未予监测INR。

2.4 华法林合并用药情况

统计我院有可能影响华法林吸收的药物[3]，其中增加华法林抗凝作用的有抗血小板聚集药、低分子肝素、非甾体抗炎药、广谱抗菌药物、胺碘酮、他汀类和活血中成药等。而减弱华法林抗凝作用的有螺内酯、卡马西平等。

2.5 华法林致出血不良反应情况

华法林最主要的不良反应是各种出血，如皮肤出现不寻常的瘀伤、红点、紫癜，不寻常的鼻腔或牙龈出血、唾液带血，尿液带血，血便或黑便，呕吐物中含血或咖啡状物质，超长月经期等。统计我院服用华法林致出血患者中，发生不良反应共19例，发生率为26.76%。出血事件包括：上消化道出血、大便潜血、尿潜血、牙龈出血和右大腿软组织出血。其中发生尿潜血的患者最多，为16例（占22.54%），并且尿潜血严重程度随着合并用药种类的增加而加重。发生出血患者的人均合并用药种类（6.78±2.46）种。见表3。

表3 出血患者的INR值和合并用药情况统计

合并使用活血类中成药为52例，占73.24%，其中发生不良反应15例，发生率为28.85%。合并使用抗凝药为17例，占23.94%，其中发生不良反应4例，发生率为23.53%。合并使用抗血小板聚集药为10例，占14.08%，发生不良反应3例，占30%。见表4。

表4 患者合并用药及致出血发生情况

活血类中成药：丹参川芎嗪针、疏血通注射液、注射用血栓通、参芎葡萄糖注射液、疏血通注射液、注射用血塞通；他汀类调脂药：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀； 抗凝药：低分子肝素； 广谱抗菌药物：青霉素类、大环内酯类、头孢类；抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、前列地尔；非甾体抗炎药：依托考昔、双氯芬酸、二氟尼柳；抗心律失常药：胺碘酮。

3 讨论

我院使用华法林患者主要以50岁以上中老年人为主，男女性别无明显差异，其中使用华法林的主要诊断为非瓣膜病心房颤动，符合心内科病区的诊治范围。为规范房颤患者的治疗策略，更好地预防血栓栓塞事件和预防卒中发生，对房颤患者根据其危险因素进行准确、有效的风险评估尤为重要。根据《中国心房颤动患者卒中防治指导规范》[4]，目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其计分方法具体为：心力衰竭（C）1分、高血压（H）1分、年龄（A）＞75岁1分、糖尿病（D）1分、脑卒中或TIA史（S）2分，总分6分。随着CHADS2评分的增高，房颤患者发生缺血性脑卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分，具有中-高度脑卒中风险患者，应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，优先考虑抗凝治疗，也可应用阿司匹林（100～300 mg，qd）治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗栓治疗。但在部分低危患者，如果接受抗凝治疗，仍能获益。这部分患者约占非瓣膜性房颤患者的40%，为能识别出真正的低危患者，有条件时可使用CHA2DS2-VASc评分系统进一步评估。CHA2DS2-VASc评分系统计分方法具体为：充血性心力衰竭/左心室收缩功能障碍（C）1分、高血压（H）、年龄（A）≥75岁2分、糖尿病（D）1分、脑卒中/TIA史/血栓栓塞史（S）2分、心/血管疾病（V）1分、年龄65-74岁（A）1分、女性（SC）1分，最高累计分为9分。根据这一评分系统，如果评分≥2分，建议抗凝治疗，评分为1分，根据获益与风险衡量，可采用口服抗凝、或阿司匹林、或不用抗栓药物，优先抗凝治疗。若评分为0分，不用抗栓药物。年龄＜65岁的孤立性房颤者，女性性别不作为危险因素[5-6]。

我院房颤脑卒中高危患者（CHADS2评分≥2分）口服华法林的患者为26例，占36.62%，低于欧、美国家（50%～60%）[4]。 接受华法林患者达标（INR 2～3）为35例，达标率为49.30%，即仍有一半患者未达标。我院关于华法林的治疗率和达标率还有待提高。临床药师在参与临床治疗的过程中，应该积极提供药物治疗方案，动态监测INR，及时调整华法林给药剂量。此外，临床药师应在临床对患者充分发挥药学宣教的积极性作用，教育房颤脑卒中的患者抗凝的重要性，了解使用华法林作为传统的口服抗凝药的必要性。

华法林的治疗窗比较窄，应用华法林进行抗凝治疗，如果用量不足，仍然形成血栓，从而不能有效预防血栓栓塞；而当华法林用药剂量过大，则会引起出血的不良反应。本研究发现我院华法林致出血发生率为26.76%，主要为尿潜血（占22.54%），其中合并用药中主要为：活血类中成药、抗凝抗栓药。许多中成药会影响华法林的抗凝作用，但机制尚不明确。含有丹参、三七、当归成分的药物可能增加服用华法林患者的INR。丹参和三七均有抗凝、抗血栓作用，但机制尚未知，与华法林合用可能存在协同作用。丹参提取物通过CYP3A4代谢，可能通过抑制华法林的代谢而增加其抗凝作用[7]。

我院服用华法林的患者多数病情复杂、合并多种药物，特别是我院属于中医医院，使用中成药的几率相对较高，而且许多药物与华法林相互作用的机制尚未明确。因此，临床药师在审核医嘱时，积极行使药学监护，发现华法林联合多种药物的情况下，应综合患者的疾病和用药情况，积极监测患者出血倾向的指标，如尿便常规、皮肤和牙龈出血等，及时监测INR并调整华法林给药剂量，给予患者个体化的华法林给药方案，以保障用药安全。

参考文献

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[2]黄智勇,金辉.华法林抗凝作用的影响因素研究进展[J].医学综述,2011,17(3):449-451.

[3]牟宁波.华法林抗凝血作用的影响因素分析[J].中国处方药,2016,14(4):16-17.

[4]张澍,杨艳敏,黄从新,等.中国心房颤动患者卒中预防规范[J].中华心律失常学杂志,2015,19(3):162-173.

[5]Camm AJ, Lip GYH, Caterina RD,et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation[J].Eur Heart J,2012,33(21):2719-2747.

[6]Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation[J].Eur Heart J,2010,31(19):2369-2429.

[7]易丹,罗晓波,陆向红,等.复方丹参滴丸对华法林在人体内药动学和药效学的影响[J].中国药物警戒,2013,10(2):65-67.