医保新形势将引发哪些管理变革

文/张 群

随着国家医疗保障局的成立，我国的基本医保制度建设进入了新时期。从医院的管理角度，该怎样面对医保政策变化，又如何根据新的政策趋势，积极主动地参与并推动“三医联动”？

更加关注医疗价格和成本

新时期下，基本医保的筹资、支付方式、基金管理都可能会发生变化。因此，面对新形势，医院管理要更加关注医疗收费的管理。

在国家医保局成立前，医疗收入更多地受原国家卫生计生委、国家发改委对医疗价格指定的影响。今后，国家医保局对于医保支付价格的指定，将起到主要的导向性作用。比如，按病种付费必须在临床路径的基础上才能实施，这就要求医疗机构在保证医疗质量的前提下必须关注成本问题。换句话说，为什么目前按病种付费或DRGs推行的效果不是特别理想，正式因为目前基本医保对于病种或病组的支付额度偏低。

相对于药品来说，对于没有通用名的医用耗材的医保管理难度更大。因为，有些医用耗材功能相同或相近，但在名称上不易归类，为之后的医保报销定价增加了难度。新机构成立后，相信对于医用耗材分类、入保的标准化问题会有所推进。

因此，医院应在关注医疗价格和医疗成本方面下功夫，并在保证医疗质量的前提下，选择价格适中的药品和耗材。

让商业健康险开拓更多领域

新形势下，支付方式改革仍然需要医疗机构持续关注。医保的支付方式决定了医院的收入和运营模式。因此，医疗机构应加强内部管理，根据自己的实际情况有效控制医疗费用。我认为，医疗机构的医疗费用管理目标应向社会的平均成本靠近。这个平均成本未必是全国的平均数，但至少应是一个地区的平均数值。

同时，应更加关注商业保险。实践证明，前期体检发现的苗头如果得到及时处理，将会大大节省后续的医疗费用。但目前来看，使用基本医保基金支付健康体检的费用，可操作性不大。因此，应该引入商业保险进行补充，这样既能缓解基本医保基金紧张的问题，又能缓和医患关系。

从现实情况来看，我国人口基数大，商业健康保险面临很大机遇。同时，我国各地的基本医保患者个人自付比例差距很大，患者的经济承受能力差距也不小，对于自付比例较高地区的居民，商业健康保险更具吸引力。此外，从参保人数和基金筹集方式来看，我国的基本医保已经进入增长的平台期。但高端的医疗技术仍在不断发展，这些技术在短期内纳入基本医保并不现实，商业保险则可以在这一领域更多发力。

政策要标准，行动要统一

针对下一步的医保政策调整，我建议，医保政策的制定一定要标准化。不是标准化的政策不好操作，不是统一的行为便难以执行。模糊的政策不利于医疗机构管理，进而使医疗违规行为增多，导致不必要的医患纠纷。

同时，应加强医保政策宣传。在门诊上，我们经常会遇到一家人使用一张医保卡开药，就是为了达到起付线后，开药享受医保报销。因此，应该通过正面宣传，增强参保人的法制意识，让大家能够明白哪些是正当权益，哪些是违法的骗保行为。这样才能在保障百姓合法权益的同时，打击不法行为，降低医保基金的浪费