县域综合医改，撬动分级诊疗的新支点

日前，国家卫生健康委员会在山西省运城市召开全国县域综合医改现场会，提出按照“县强、乡活、村稳，上下联、信息通、模式新”的思路，将单项改革的“树木”连成综合改革的“森林”，形成县域综合医改新气象。应该说，新一轮国务院机构改革、国务院深化医改领导小组组成人员调整之后，每一个文件的发布、每一场会议的召开都预示着下一步改革的走向。因此，此次会议释放的信号说明，推动县域综合医改是国务院深化医改领导小组确定的当前和今后一个时期的医改重点。

治理好县域，事关国家的长治久安，正所谓“郡县治、天下安”。习近平总书记在会见全国优秀县委书记讲话中就指出：“在我们党的组织结构和国家政权结构中，县一级处在承上启下的关键环节，是发展经济、保障民生、维护稳定的重要基础。”对医改而言，县域和基层改革始终是重点，处于基础性、先导性的地位。

经过近10年的探索，新一轮医改正处于由完善顶层设计到抓落实见成效、由单向突破转向综合推进的关键时期，其中推进分级诊疗制度不仅是改革的举措，也是改革的目标。有学者曾表示，分级诊疗实现了，阶段性医改也就成功了。而要实现分级诊疗，有两个具体抓手：一个是医疗联合体建设，另一个是家庭医生签约服务制度的推广。当前，这两项制度均在各地火热开展，尤其是医联体建设不仅探索出了4种模式，更是搅动了整个医改的“棋局”。

实践证明，无论是提升基层服务能力，还是激发基层运行活力，县域综合医改的核心——县域医共体正日益成为各种类型医联体探索的重点和突破口，因为其不仅涉及层级相对少，更具操作可行性，而且运行机制也更具持续性。因此，加快推进县域综合医改，完善医疗卫生县乡一体化和乡村一体化管理，推广紧密型的县域医共体，是一条找准了的构建优质高效医疗卫生服务体系，增进改革系统性、整体性、协同性，畅通分级诊疗渠道的现实、可行路径。

推行县域医共体建设同样面临打破固有利益格局，协同推进人事薪酬、医保、价格调整激励机制改革等现实困难，可喜的是从2017年10月，山西省119个县级医疗集团全部挂牌运行，实行了行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”管理；到今年9月，浙江省全面推进县域医共体建设。我们可以看到多个地区已经分别在创新收入分配机制，落实医共体按人头付费和总额包干医保管理、改革医共体考核指标体系和绩效考核制度、推动预防与医疗融合等方面进行了积极探索，并形成了一定经验。

梳理这些地方改革经验可以发现，要推进县域综合医改健康发展，就要打破资源及行政壁垒、结束县域内医疗机构各自为战的旧有格局；整合县域医疗卫生资源，建立协调统一的管理和治理体制。当前，我国县域内的经济社会状况正在发生深刻转变，全国有2800多个县级行政区划单位，每一个县域的综合改革都涉及少则几万名、多则几百万名居民。因此，从面上来讲，县域综合医改是一项关系健康中国全局、人民健康福祉的大工程；从具体的操作层面来看，每一个县域的改革都有其自身的特点及基础条件，势必要求在点上有更加精细、微观同时更具改革责任感的操作。