游离腕横纹皮瓣修复手指皮肤软组织缺损

刘 丰 徐靖宏 蔡晓斌 吴凌峰

手指皮肤软组织缺损在修复重建、手外科的临床工作中十分常见。手指小的创面，以往有多种修复方法，比如指侧方逆行岛状皮瓣、指掌侧推进皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、邻指皮瓣、V-Y推进皮瓣、第一掌背皮瓣等。传统的修复方式其供区常需植皮，影响美观，有时甚至会影响术后的功能。游离组织移植具有供区损伤小，术后外观好的特点，近来有学者主张其是手部组织缺损的首选方法[1]，我院自2016年5月—2017年5月应用游离腕横纹皮瓣修复手指皮肤软组织缺损8例，均获得满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组8例患者，男5例，女3例；年龄22～49岁；拇指1例，食指3例，中指2例，环指2例；指端缺损4例，中节软组织2例，近节指腹缺损2例；受伤原因：机器挤压伤3例，电锯伤3例，热压伤2 例。手指缺损面积：（1.0～2.0）cm×（2.5～3.0）cm；其中单纯皮肤软组织缺损2例，其余均伴指骨骨折、肌腱损伤、血管神经等损伤。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：（1）手指局部皮肤软组织缺损（面积＜6cm×2cm）的患者。（2）同意行游离腕横纹皮瓣修复创面的患者。（3）创面周围神经血管无明显损伤者。排除标准：（1）手指皮肤软组织毁损致无条件行游离移植手术的患者。（2）手指局部皮肤软组织缺损面积过大（＞6cm×2cm）。（3）不同意行游离腕横纹皮瓣修复创面的患者。（4）不能长期随访的患者。（5）有精神疾病的患者。

2 治疗方法

2.1 受区创面处理 患者取平躺仰卧位，臂丛麻醉[2]，患肢上气压止血带（35kpa），常规消毒铺巾，先予创面彻底清创[3]，如伴有指骨骨折、血管、神经、肌腱等其他损伤者，酌情予以修复。再根据创面清洁情况，决定是否一期皮瓣修复，若创面清洁允许一期皮瓣修复创面，则继续分离显露指固有动脉、神经，确定动脉出血良好；若创面污染严重，则一期予彻底清创，二期视创面情况再考虑行皮瓣修复手术。

2.2 设计皮瓣 分为点、线、面三个方面讲述：（1）点：指营养皮瓣的轴心血管进入皮肤或组织的部位，是皮瓣设计和形成的轴心。此皮瓣在手舟骨结节表面；（2）线：是皮瓣轴心血管在皮瓣内走形在皮肤表面的体表投影线，是皮瓣长轴的轴心线。此皮瓣为舟状骨与桡动脉腕部搏动点的连线；（3）面：即皮瓣设计的面积以及皮瓣掀起的水平面，此皮瓣为腕部近侧腕横纹和远侧腕横纹之间的皮肤，尺桡侧分别不超过侧中线。根据手指创面缺损面积设计腕横纹皮瓣大小，通常设计的皮瓣面积略大于手指皮肤缺损面积。

2.3 切取皮瓣 于皮瓣近端桡侧切开，分离桡动脉，找出桡动脉掌浅支发出端及伴行静脉，切口向尺侧延长，小心仔细分离腕横纹处回流浅静脉，保留合适长度的皮下静脉，于近端切断结扎，进一步显露桡动脉,在桡动脉尺侧耐心仔细分离掌浅支，在掌长肌腱浅层从近端向远端分离并掀起皮瓣，直至确认其血管皮支进入皮瓣，该皮瓣可同时携带分布其中的正中神经掌皮支，顺着设计线切口皮瓣周边，远近侧皮下静脉均需保留，最后放止血带明确皮瓣血供情况，确保血供良好后切断结扎血管蒂，完整切下皮瓣。

2.4 移植皮瓣 首先将皮瓣边缘与受区皮缘缝合数针作固定以防移动、分离，然后在显微镜下将皮瓣蒂部桡动脉掌浅支与指固有动脉近端行端端吻合，皮下静脉与指背皮下静脉相互吻合，皮瓣亦可携带分布其中的正中神经掌皮支与受区指固有神经或其背侧支吻合重建感觉。

术后抬高患肢，注意保暖[4]，常规予预防感染、消肿、止痛、抗凝、解痉、扩血管、补液等治疗1周。

3 结果

8例皮瓣完全成活，外形基本满意，无皮瓣坏死，无感染。其中有2例皮瓣术后出现静脉危象，予拆线减压、放血对症治疗后好转。供区创口一期缝合，愈合良好，外观满意。术后8例获得随访3～6个月，按感觉功能评定标准[5]：皮瓣两点辨别觉恢复到0.7～0.9cm。指关节或残余掌指关节屈伸活动基本正常。供区仅留有线性瘢痕，腕关节活动良好（典型病例见封三图 1～6）。

4 讨论

创伤致手指皮肤软组织缺损在临床工作中很常见。1993年Kamei等[6]首先采用以桡动脉掌浅支为蒂的大鱼际皮瓣游离移植修复手指掌侧皮肤缺损。该皮瓣较其他游离皮瓣薄，且质感、外观好，适合修复手指掌侧皮肤软组织缺损。但该皮瓣较窄，当宽度超过15mm时供区无法一期缝合。2003年Sakai[7]报道了桡动脉掌浅支腕横纹游离皮瓣修复手指软组织缺损。该皮瓣可切取范围较桡动脉掌浅支为蒂的大鱼际皮瓣面积大，进一步提高了皮瓣的适用范围。2009年Lee等[8]报道了应用该皮瓣修复手指软组织缺损，取得满意效果，临床应用逐渐增多。2013来我国学者开始应用该皮瓣在手部皮肤软组织缺损中的应用，同样取得了良好的疗效。

游离腕横纹皮瓣的血供来源于桡动脉掌浅支，从桡动脉主干发出，其体表投影一般位于腕远横纹近端1～2cm处，通常不会超过3cm[9]。然后，走形于大鱼际肌浅表部位，参与合成掌浅弓。桡动脉掌浅支的外径大约0.9～1.4mm之间。自起始处到舟骨结节附近过程中发出2～5支分支营养其掌侧皮瓣[10]，为游离腕横纹皮瓣奠定了解剖学基础。在腕部掌侧通常可发现多条皮下静脉，平均直径约1.39mm，与指背静脉较为匹配，适宜血管吻合。桡动脉掌浅支也通常有2条伴行静脉，但因其血管蒂短，血管壁薄，致使吻合难度大，失败率搞，不作推荐。正中神经掌皮支的体表投影一般位于腕远横纹近端约3.2cm处，该皮瓣可携带该神经与指神经吻合，来恢复皮瓣感觉且避免破坏正中神经掌浅支造成手掌感觉丧失。

皮瓣的优缺点：优点是（1）皮瓣厚薄，无毛发，质地与手指皮肤相似，修复后外观、功能好。（2）可携带正中神经掌皮支，重建手指感觉功能。（3）可携带掌长肌腱，修复肌腱损伤。（4）非主干血管，与指固有动脉管径匹配，对手部血供影响小。（5）供受区在同一术野，手术方便，易于操作。（6）供区一般可直接缝合，愈后外观可，功能影响小。缺点[11]有（1）切取面积有限，最大皮瓣切取面积为6cm×2cm。（2）携带正中神经可致手掌感觉障碍。

手术注意事项：（1）在一些患者中我们发现桡动脉掌浅支的管径与指固有动脉管径相差较大，给血管吻合带来困难，我们可以将较细的血管口用显微剪予斜形剪开以扩大血管口径，或者作端侧吻合。（2）有些患者皮瓣中带有较多的脂肪，致使皮瓣臃肿，不美观，我们可以在显微镜下予剔除脂肪，削薄皮瓣，但需时刻注意真皮下血管网和血管蒂，切勿损伤，以免影响皮瓣存活。（3）术中切取皮瓣可同时携带正中神经掌皮支重建手指感觉功能，但注意不要损伤正中神经以免影响手掌感觉。

参考文献

［1］张敬良，谢振荣，肖军波，等.手部组织缺损显微修复方法的个性化选择［C］.中华医学会全国显微外科学术会议暨世界首例断肢再造成功50周年庆典，2013：313-314.

［2］Zhang GL，Meng H，Huang JH，et al.Reconstruction of Digital Skin Defects with the Free Wrist Crease Flap［J］.J Reconstr Microsurg，2015，31（6）：471-6.

［3］肖建林，廖前德，戴顺平，等.桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣微创修复手部软组织缺损［J］.临床骨科杂志，2016，19（6）：713-715.

［4］程定，胡俊生，崔树英，等.桡动脉穿支腕横纹皮瓣桥接修复手指环形缺损疗效观察［J］.中国修复重建外科杂志，2017，31（7）：837-840.

［5］顾玉东，玉澎寰，侍德.手外科手术学［M］.上海：复旦大学出版社，2007：879．

［6］ Kamei K，IdeT Y，Kimura.A new free thenar flap［J］.Plast Reconstr Surg，1993，92（7）：1380-1384.

［7］ Sakai S.Free flap from the flexor aspect of the wrist for resurfacing defects of the hand and fingers［J］.Plast Reconstr Surg.2003，111（4）：1412-20;discussion 1421-1422.

［8］Lee TP，Liao CY，Wu IC，et al.Free flap from the superficial palmar branch of the radial artery（SPBRA flap）for finger reconstruction［J］.J Trauma，2009，66（4）：1173-1179.

［9］郑大伟，黎章灿，许立，等.桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣在手指创面修复中的应用［J］.中国美容医学，2014，23（4）：263-266.

［10］叶永志，张隆英，钟永翔.改良游离腕横纹皮瓣在手指指腹皮肤缺损修复中的应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2016，31（11）：1223-1224.

［11］沈永辉，季卫平，李浩.带感觉腕横纹穿支皮瓣游离移植修复16例手指外伤缺损［J］.中华显微外科杂志，2016，39（2）：193-194.