低位直肠癌患者保肛术后腹泻的治疗及护理

倪鹏，宋岩，刘卫霞，黄宝俊，徐惠绵，王振宁，那迪

（中国医科大学 1. 附属第一医院肿瘤外科，沈阳 110001； 2. 附属盛京医院耳鼻喉科，沈阳 110004）

近年来，随着外科医生手术技能的提高及综合治疗手段的应用，直肠癌保肛率已经达到80%以上。然而，保肛手术后高达90%的患者可能出现不同程度的肠道功能障碍［1］。直肠保肛术后严重并发症以顽固性腹泻、腹胀等为主要常见症状，尤其是低位直肠癌患者，由于肛门距离手术位置较近，术后直肠受到刺激，腹泻更为多见。危重患者的临床症状主要表现为每日排便数次到数十次不等，呈水样便，排便量增加，伴随腹胀、腹痛，肠鸣音亢进，少数患者病情进展十分迅速，如果不能及时纠正，可能引发肠源性脓毒症，甚至脓毒症休克和多器官功能衰竭［2-3］。长期以来，外科更多地注重肿瘤的规范化治疗、手术技术与生存率等，对术后排便功能的恢复以及肠道微生态环境关注不够。因此，分析低位直肠癌保肛术后腹泻的相关因素，给予相应的治疗及干预措施，具有十分重要的意义［4］。本文对2013年至2014年于我院胃肠肿瘤外科行低位直肠癌保肛术的患者进行调查，选取发生术后腹泻的患者作为研究对象，纳入符合研究条件的39例患者，结合相关影响因素进行探讨和分析，现报道如下：

1 材料与方法

1.1 入组标准

（1） 病理确诊为直肠腺癌，并且之前未接受其他手术及新辅助治疗； （2） 未发现有远隔转移； （3）无精神疾病史； （4） 无其他消化系统疾病； （5） 无严重器官衰竭； （6） 手术为标准开腹D2直肠前切除术。

1.2 判断腹泻的标准

正常人排便一般每日2～3次或者每2～3日1次，粪便成型且不含其他异常成分（未消化的食物、黏液等）。排便次数多于平时，粪质稀薄，容量及水分增加，并且粪便中含有异常成分，则定义该患者发生了腹泻。成年人无论排便次数多少，一日排便量超过200 mL，则定义为腹泻。

1.3 观察指标

由于低位直肠癌患者术后更易发生腹泻，因此回顾性分析低位直肠癌保肛术后腹泻的患者术前便常规、便涂片等检查结果。在护理干预前阶段和护理干预后阶段观察腹泻患者的平均排便次数、排便量和腹泻恢复情况。具体护理干预措施如下：

1.3.1 一般护理措施：仔细观察术后患者营养状况和精神状态及生命体征，记录排便的次数、颜色、量及性状。重视早期发现，当出现大便异常时立即通知医生，监测患者的血生化检查结果、便常规、便涂片检查，评估有无水、电解质及肠道菌群紊乱。

1.3.2 药物治疗：如怀疑出现肠道致病菌感染、肠道菌群失调，遵医嘱口服甲硝唑每日3～4次，每次250 mg，直至排便正常3 d；重症者可选用万古霉素，每日4次，每次125～500 mg。停用广谱抗生素，改用窄谱或完全停用抗生素；止泻剂盐酸洛哌丁胺，首剂4 mg，以后每腹泻一次再服2 mg，直到腹泻停止；或用肠道微生态制剂，地衣芽胞杆菌活菌颗粒每日3次，每次500 mg；枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊 （美常安）每日3次，每次500 mg。

1.3.3 心理护理：直肠癌保肛术后，患者及家属通常对保肛后并发症认识不足，盲目乐观，对保肛后出现便次增多、腹泻、排便控制力弱等没有心理预期，一旦发生上述并发症，容易产生焦躁、消极等心理。医护人员必须充分地向患者解释出现大便次数增多的原因，耐心向患者解释其为暂时性腹泻，通过积极的治疗能够及早的治愈腹泻，从而消除患者的低落情绪，减轻患者的心理压力，鼓励患者保持积极乐观的态度。

1.3.4 消毒隔离：腹泻患者曾经使用过的医疗器械、住过的病房和病床都要进行严格的消毒灭菌处理，医护人员以及家属与患者接触后必须注意洗手，切断病原在病区内播散的途径。

1.3.5 饮食护理：指导患者早期启动肠内营养，选择清淡易消化、含高蛋白、高热量及低纤维的饮食，注意饮食卫生。

1.3.6 直肠功能锻炼：嘱患者有意识主动收缩括约肌，收缩肛门动作和排便动作交替，2次/d，每次30 min，以提高肛门括约肌的力量。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，数据用x-±s表示，采用Student’s t检验进行统计分析，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共收集符合条件的患者39例，其中男性21例，女性18例，年龄48～78岁，平均年龄为 （64.0±8.45）岁。住院期间内无患者死亡。

2.2 肠道微生态环境失调情况

39例患者中，33例患者在入院时化验了便常规和便球杆比，6例患者或家属拒绝行化验检查。接受化验的33例直肠癌患者中，只有9例没有出现球杆比例失调，其余24例均出现球杆比例失调，球杆比例失调的发生率高达72.7% （24/33） 。

2.3 术后腹泻恢复情况

术后发生腹泻的39例患者，经过护理干预后腹泻次数及腹泻量均有所下降。护理干预前患者平均腹泻7.8次/d，平均腹泻量约750 mL/d；治疗干预11 d后，平均腹泻2.0次/d （P = 0.001，t = 22.330） ，平均腹泻量约220 mL/d （P = 0.001，t = 19.786） 。护理干预能够减少腹泻次数及腹泻量。

3 讨论

3.1 直肠癌前切除术后发生腹泻的原因

术后腹泻是直肠癌保肛术后常见的并发症之一，持续、大量的腹泻将使水分和电解质失调，肠道内环境平衡被破坏，肠道黏膜屏障受到损伤，肠黏膜通透性发生改变，使肠道菌群紊乱，肠源性脓毒症的感染灶比其他部位感染所致的脓毒症更为隐匿，更难早期发现［3］。因此，临床迫切需要对低位直肠癌保肛术后腹泻的原因进行分析及实施护理。

低位直肠癌保肛术后发生腹泻的原因是多方面的，主要机制如下：渗透性腹泻、分泌性腹泻、吸收障碍性腹泻、渗出性腹泻、肠炎性腹泻等；直肠癌术后，由于肠管的切除，造成肠道分泌、蠕动等功能改变，以及能够负责吸收功能的肠黏膜减少，导致腹泻。除此之外，行低位直肠癌保肛手术，在扩肛的过程中，不可避免的会造成肛门括约肌损伤，手术时也可能损伤支配肛门括约肌的神经，术后短时间内肛门括约肌功能没有得到恢复，也会导致腹泻。保肛吻合后由于上端乙状结肠的管径细、容积小，其储存粪便的能力远不及直肠，残留直肠容积有限，加之排粪反射神经损伤，易导致便失禁、便潴留。术后吻合口及其邻近的肠管瘢痕挛缩形成狭窄导致肠管顺应性降低，以及术前放化疗等因素均可导致术后发生腹泻。目前把低位直肠癌保肛后的肠道功能障碍称为直肠前切除综合征［5-6］。另外，手术后大剂量、长期、联合使用广谱抗生素，也极易造成肠道菌群紊乱、易位，破坏肠道生物屏障，从而引起细菌感染或真菌感染而导致腹泻［7-8］。本研究发现，很多术后发生腹泻的患者在手术前就存在肠道微生态失调，这提示手术前就对肠道菌群紊乱的患者进行纠正、治疗，能够极大的减少患者术后发生腹泻的概率，对术后腹泻能够起到及早预防的作用。

3.2 直肠癌保肛术后患者腹泻的预防和治疗

3.2.1 术前评估：本研究发现，通过采用多种护理干预能够有效治疗腹泻，减少排便次数及排便量。通过术前对患者的肠道微生态进行监测、评估，监测患者的血生化检查结果、便常规、便涂片检查，评估有无水、电解质及肠道菌群紊乱，对潜在腹泻患者进行积极干预和纠正，在微生态制剂的应用、肠道的术前准备、术后抗生素的选择及应用时间等方面进行科学的调整，能够有效改善患者术后腹泻的症状。

3.2.2 预防肠道菌群失调：研究［9-10］证实，早期应用肠内营养和微生态制剂可以预防肠道菌群失调。肠内营养克服了肠外营养的不足，改善了营养物质不能与肠道黏膜接触的弊端，防止黏膜萎缩，增强胃肠道运动，降低肠道内菌群移位。益生菌对纠正术后肠道微生态紊乱、预防肠源性脓毒症的发生有着积极的作用，对机体免疫力的调节和胃肠道功能的维持起重要作用［11］。

3.2.3 阻断致病菌：在引发肠道微生态失调的过程中，以艰难梭菌为代表的伪膜性肠炎最为严重，可在区域内流行［12］。因此，对于腹泻患者，应当详细向患者本人及家属解释其危害性并给予隔离，同时对患者使用过的医疗器械、住过的病房和病床要严格消毒，医护人员和家属与患者接触后必须洗手，既可防止病区内艰难梭菌的传播，同时对其他条件致病菌如真菌等的播散也起到阻断作用［2，13］。对于疑似患者，应尽早口服甲硝唑、万古霉素等抗生素。同时术前需要注意与患者和家属充分沟通，介绍相关的健康知识，纠正患者及家属对保肛后并发症认识不足，盲目乐观的错误心理，使患者对保肛后出现的并发症有一定心理预期和正确认识。对于低位保肛的患者，术后通过指导和自我训练有意识地控制直肠括约肌的活动，将心理-生理治疗和行为训练有机结合，具有针对性强、无损伤、无不良反应的特点［14］。这可以使一部分患者尽早改善生活质量。

总之，直肠癌治疗中不仅要改善肿瘤预后，还应注意保留患者生理功能，提高生活质量。正确评估并根据患者具体条件，如年龄、吻合口距离、抗生素应用、肠道微生态等，对腹泻进行针对性预防、治疗和护理是治疗的关键［15］。对潜在腹泻患者进行积极干预、纠正，同时对已经出现腹泻的患者应综合采取药物治疗、心理疏导、消毒隔离、排便功能训练，合理规范应用广谱抗生素，以加快低位直肠癌术后腹泻患者的康复。