护理预警体系在院内静脉血栓栓塞症防治中的构建与效果评价

叶茂，张晓春，张波

（中国医科大学附属第一医院 1. 门诊； 2. 呼吸内科； 3. 护理部，沈阳 110001）

静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成 （deep venous thromboembolism，DVT） 和肺血栓栓塞症 （pulmonary thromboembolism，PTE）［1］。因其发病隐匿且具有较高的发病率、病死率、漏诊率及误诊率，是住院患者尤其是外科手术患者的高危并发症，也是住院患者非预期死亡的主要原因之一［2］。我国住院患者中，40%～60%存在VTE风险，而高危患者的预防比例却很低［3］。如何降低VTE的发生率，提高医护人员早期识别及正确防治的能力，已成为各层级医疗管理部门面临的严峻问题［4-5］。

有研究［6］显示，护士在VTE预防和治疗中发挥着重要作用，小组管理模式可有效预防VTE的发生。2016年12月，我院正式成立VTE护理预警领导小组，开始构建院内VTE护理预警管理体系，以期逐步降低住院患者VTE发生率，现报道如下：

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集我院2016年1月至2017年12月新增VTE诊断的住院病例。纳入标准：病案首页出院诊断栏有“下肢深静脉血栓形成”或“肺栓塞”诊断的患者，且该诊断对应的入院病情栏为“情况不明确”或“无”；有完整住院病历。排除标准：无相关检查结果支持，仅为疑似VTE；住院时间不足24 h。最终纳入的病例数为2016年度224例，2017年度160例。

1.2 VTE护理预警管理方法

1.2.1 建立VTE护理预警管理组织框架：2016年底，我院成立了VTE护理预警领导小组，护理部主任为院内VTE护理预警领导小组组长，8位科护士长为组员，设联络员1名。主要职责为：（1） 与医院信息中心合作建立住院患者VTE评估系统； （2） 指导科室对VTE高危患者进行评估，并协助临床医师落实院内VTE预防方案； （3） 定期对VTE预警方案实施督导，评价实施效果； （4） 定期对院内各科室护士进行VTE知识培训，建立VTE护理预警管理的学习交流平台； （5） 收集数据，定期分析，不断改进［6-8］。

科室成立由医生和护士共同参与的VTE护理预警小组，护士长为组长。小组成员负责制定和完善本专业VTE护理预警与防治方案，对科内全体医护人员进行VTE相关知识培训，每个月检查和督导本科室VTE护理预警、防治工作情况，针对发现的问题应用戴明环，即PDCA循环［计划 （plan） 、执行 （do） 、检查 （check） 、处理 （act） ］持续改进。

1.2.2 建立住院患者VTE预警和出血风险评估体系：与医务部、信息中心合作将VTE风险评估表 （手术科室使用caprini评估表，非手术科室使用padua评估表） 嵌入His系统，制定VTE护理预警流程图 （图1） 。所有住院患者由护士在24 h内进行首次评估，手术、病情变化、转科等需再次进行评估，评估结果以图标的形式醒目标识于医生及护士工作界面 （其中高危为红色V，中危为蓝色V，低危为黑色V，术前评估为V1，术后评估为V2） 。医生要对带有红V标识的评估结果进行复核，同时进行出血风险评估，权衡血栓及出血风险，结合评估结果给予相应的预防措施。医护人员对带有红V标识的患者应给予重视。

图1 VTE护理预警流程图

1.2.3 建立VTE事件上报制度：制定VTE事件上报制度，并将上报表格嵌入医院护理管理系统中，科室VTE护理预警小组成员负责将本科室内新发VTE事件填入表格并提交。医院VTE管理小组成员进行审阅，并定期组织VTE上报事件讨论会，及时总结VTE护理预警工作经验及教训。

1.2.4 采取多种方式进行培训：为提高全院护士参与VTE护理预警工作的主动性，方便全院护士快速掌握VTE防治及护理预警管理策略，规范患者宣教，医院VTE管理小组组织了多种形式的培训活动，如外请专家进行大型讲座，开展病例讨论，科室间护理预警经验学习交流，实施网络课程学习，印制VTE护士口袋书及患者手册，录制抗血栓压力带及间歇充气压力系统操作流程等。

1.3 统计学分析

通过医院官方发布的信息和病案管理系统查询相关数据，运用SPSS 23.0统计软件进行统计学分析。计量资料以x-±s表示，采用t检验进行比较，计数资料用频率表示，采用χ2检验进行比较。P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2016年我院共有住院患者148 863人次，其中手术68 817例（ 46.23%） 。2017年我院共有住院患者152 077人次，其中手术73 730例（ 48.48%） ，2016和2017年全院VTE新增病例一般资料具有可比性。见表1。

如表2、3所示，2017年VTE护理预警实施后，全院住院患者VTE和PTE新增病例较2016年减少，差异有统计学意义（ P = 0.001） ，DVT和VTE新发病例数亦显著下降，差异有统计学意义（ P = 0.014，P =0.03） 。

表1 2016-2017年全院VTE新增病例一般资料

表2 2016-2017年全院住院患者VTE新增病例情况对比

表3 2016-2017年全院住院患者VTE新发病例情况对比

3 讨论

以护理为主导的VTE预警管理体系有助于提高院内VTE防治管理水平，规范护理工作。2016年底，我院通过成立院内VTE护理预警小组，制定完善的VTE风险评估体系和防治方案，进行全员培训普及相关知识，初步建立起院内VTE护理预警管理体系。护理预警体系构建后，住院患者VTE和PTE新增病例 （P = 0.001） 显著减少，DVT新发病例明显减少（P = 0.014） 。说明我院构建护理预警体系之后，通过护士对所有住院患者进行VTE风险评估，医生复核高危患者的评估结果，重点看护高风险患者，加强宣教，积极预防，指导患者尽早进行主动和被动活动，及时通报D-二聚体、血管超声等阳性检查结果，可以有效减少VTE事件的发生，特别是对减少DVT的发生具有显著意义。

本研究结果显示，虽然护理预警实施后全院住院患者中VTE和PTE新增病例减少 （P = 0.001） ，而DVT及DVT合并PTE的差异无统计学意义，可能与以下原因有关：（1） 随着我院医护人员对VTE的认识逐渐加深，下肢静脉超声逐渐被列为入院常规检查项目，尤其是手术患者的术前常规检查，DVT的筛查率增加； （2） 医护人员对疑似VTE症状的敏感性及重视程度提高，增加了VTE事件的检出量； （3） 2017年的住院患者及手术患者人数分别较2016年度增加2.15%和7.14%，而手术正是DVT的继发性危险因素之一［9］。

本研究还显示，虽然DVT与DVT合并PTE新发病例数减少明显，但差异无统计学意义；2016、2017年我院VTE发病率分别为0.15%、0.11%，与2007年COHEN等［10］的欧洲VTE研究结果 （年发病率为100～200例/10万人） 一致，目前国内尚无VTE发病率的有关文献报道。我院VTE预防仍有较大的提升空间，需不断完善护理预警体系，有效监管VTE高风险患者。

本研究中，VTE患者平均住院日［2016年： （17.62±12.27） d， 2017年：（18.19±14.17） d］远远高于我院的总体平均住院日 （2016年： 8.46 d，2017年：8.19 d） 。VTE不但给患者带来痛苦、增加住院费用，且成倍延长了患者的住院时间，因此，VTE的预防工作任重而道远。

VTE是住院患者中常见且可防治的一种疾病，国内外多家组织相继出台VTE防治指南。本研究结果表明，随着我院护理预警体系的建立及不断完善，医护人员对VTE的认识逐渐加深，VTE发病率明显下降。以护理为主导的VTE护理预警管理体系能够充分发挥临床护士的主观能动作用，提高院内VTE防治管理水平，减少住院患者VTE事件的发生。