子宫内膜病变筛查中负压型子宫内膜取样器的应用价值

李丰鑫，窦磊，田东立，吴广平，庞晓燕，张颐

（中国医科大学附属第一医院 1. 妇科； 2. 病理科，沈阳 110001）

近年来，子宫内膜癌的发生率呈上升趋势。在欧美国家，子宫内膜癌发病率已超过宫颈癌，成为女性生殖系统三大恶性肿瘤之首［1-4］，缺少安全、有效的子宫内膜癌前病变筛查方法是导致发病率上升的主要原因之一［5-6］。本研究采用负压型子宫内膜取样器对需行宫腔镜手术的患者进行子宫内膜取样，分别进行细胞学检查及组织病理学检查，并与宫腔镜检查结果相比较，探讨负压型子宫内膜取样器的安全性、获取子宫内膜细胞学诊断和组织病理学诊断的准确性、样本的质量及在子宫内膜病变诊断中的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择中国医科大学附属第一医院2016年7月至9月收治的有宫腔镜手术指征且无手术禁忌证的患者共95例，其中超声提示绝经后子宫内膜增厚 （≥5 mm） 及宫腔占位性病变50例，阴道不规则流血26例，绝经后阴道流血15例，乳腺癌术后口服他莫昔芬4例。患者年龄为23～77岁。

1.2 研究方法

1.2.1 负压型子宫内膜取样器介绍：负压型子宫内膜取样器由取样管和负压吸引器两部分组成，取样管长度243 mm，直径3.1 mm，负压吸引器带有金属锁扣，容量为10 mL，工作负压约450 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa） ，见图1。取样前先行妇科检查判断子宫的位置，消毒外阴及阴道、宫颈，置窥器，无需扩宫。将负压吸引器内抽拉手柄推到底，再将负压吸引器前端螺旋扣与取样管尾端连接节拧紧，取样器的取样管顶端通过宫颈口轻轻插入子宫至宫底，将取样管前端吸口贴紧子宫内膜，手持一次性负压吸引器，拨起抽拉手柄，使金属锁扣锁住抽拉手柄保持负压，轻轻吸取子宫底部内膜，取样管具有一定的曲度，可以吸取到两侧宫角的内膜组织，约吸取2～3周。分别吸取宫腔前、后、左、右壁至宫颈内口，采集后将取样管抽离子宫，将取得标本及时注入子宫内膜保存液中。可将取样管头浸入保存液中，多次推拉负压吸引器内抽拉手柄冲洗取样管内壁2～3次。

图1 负压型子宫内膜取样器Fig.1 Negative pressure endometrial sampler

1.2.2 取材方法：采用自身对照的方法，对所有纳入研究的患者首先使用一次性负压型子宫内膜取样器进行子宫内膜取样，再由同一操作者进行宫腔镜检查或治疗，将内膜取样器取得的标本分别进行液基细胞学检查及组织病理学检查。将宫腔镜下所取标本的病理学检查结果作为对照。所有操作均由同一操作者完成，所有细胞学涂片均由同一病理医生完成，同一患者的负压抽吸组织病理学及宫腔镜病理学检查结果由同一病理医生完成。

1.2.3 评价指标：（1） 标本满意度：根据组织量是否足够做出病理学诊断，分为满意与不满意。 （2） 标本结果符合率：将负压型子宫内膜取样器取得液基细胞学诊断结果分为不满意标本、未见恶性肿瘤细胞、意义不明确的非典型细胞、可疑恶性肿瘤细胞、恶性肿瘤细胞，将前二者定义为阴性结果，后三者定义为阳性结果。将负压型子宫内膜取样器取得的组织病理学标本及宫腔镜取得的病理结果分为无组织、正常子宫内膜、内膜良性病变、子宫内膜非典型增生、子宫内膜癌，将前三者定义为阴性结果，后两者定义为阳性结果。将宫腔镜取得的病理结果作为金标准，评估负压型子宫内膜取样器获取子宫内膜细胞学诊断和组织病理学诊断的准确性；操作安全性的评估标准为是否大量出血 （出血量≥10 mL） 、子宫穿孔及宫颈裂伤，无大量出血、子宫穿孔及宫颈裂伤定义为操作安全，反之则定义为操作缺乏安全性［7］。

1.3 统计学分析

应用SPSS 20.0统计软件进行统计处理。计数资料比较采用χ2检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 标本取材满意度的比较

95例患者中，负压型子宫内膜取样器取得细胞学及组织学标本二者均满意的患者共92例，取材满意率为96.84%，宫腔镜下取得标本满意的患者共95例，取材满意率为100.00%。2种方法比较，取材满意率的差异无统计学意义 （P ＞ 0.05） 。

2.2 负压型子宫内膜取样器诊断的准确性

将宫腔镜取得的病理结果为金标准，与宫腔镜取得的病理结果比较，负压型子宫内膜取样器行细胞学检查、组织病理学检查及二者联合诊断的灵敏度、特异度及符合率结果见表1。无症状或轻微腹痛行超声提示子宫内膜增厚 （≥5 mm） 及宫腔占位性病变的50例患者中，液基细胞学联合组织学诊断的灵敏度为66.70%，特异度为95.70%，符合率为94.00%；绝经后阴道不规则流血的15例患者中，液基细胞学联合组织学诊断的灵敏度为100.00%，特异度为33.33%，符合率为73.33%。结果显示，负压型子宫内膜取样器行子宫内膜病变筛查符合率较高。

表1 细胞学、组织学、细胞学及组织学联合诊断与宫腔镜病理的结果比较Tab.1 Comparison of hysteroscopic pathology and cytology，histology，and cytology combined with histology

2.3 安全性

95例患者之中无1例发生宫颈损伤及子宫穿孔，且所有患者均未出现阴道及宫颈大量流血，安全率100%。

3 讨论

因缺少有效的子宫内膜癌前病变的筛查方法，子宫内膜癌的发生率呈上升趋势。目前在我国北京、上海等经济发达地区，子宫内膜癌发病率已跃居女性生殖系统恶性肿瘤第1位［2，5，8-9］。早期确诊并经手术治疗，子宫内膜癌5年生存率为85%～90%［10-11］。如果有切实可行的筛查方法，早期发现子宫内膜癌前病变，将有助于改善预后及提高生存率；子宫内膜良性病变的患者若通过筛查确诊良性病变，则可选择保守治疗或观察，避免刮宫或宫腔镜检查带来的创伤。

本研究通过研究负压型子宫内膜取样器取样的准确性，证实了其操作简单、创伤性小、无需扩张宫颈、安全性好，可以像宫颈癌筛查一样方便简单的施行，其准确率可达92.63%。本研究中乳腺癌术后超声提示子宫内膜增厚 （≥5 mm） 或有宫腔占位性病变的患者共4例，3例细胞学及组织学联合筛查结果与宫腔镜结果一致；另1例液基细胞学结果提示非典型腺细胞，组织病理学取材无结果，宫腔镜病理为息肉，增生活跃。建议乳腺癌术后口服他莫昔芬的患者定期行子宫内膜病变筛查，避免刮宫或宫腔镜带来的创伤［12-13］。本研究中无症状或轻微腹痛行超声提示子宫内膜增厚 （≥5 mm） 、宫腔占位性病变的患者及绝经后阴道不规则流血的患者，使用负压型子宫内膜取样器行液基细胞学联合组织学诊断的灵敏度、特异度及符合率均较高。无症状的患者可以选择定期复查，减少不必要的手术，避免过度医疗，对子宫内膜癌的高危人群，可建议其进行常规性癌前筛查，降低发病率［13］。

负压型子宫内膜取样器操作简单，创伤性小，本研究中所有患者无1例出现近期并发症，且数据证实具有较高准确性。因此，负压型子宫内膜取样器在子宫内膜癌筛查中具有很好的应用前景。本研究中取材不满意的结果多因为患者阴道流血较多或者仅为单发息肉，因此在取样时应慎重对待阴道流血较多的患者，必要时可口服药物止血后再行负压型子宫内膜取样器取样，增加取样的满意率，提高诊断的准确性。CASTLE等［14］的研究表明，使用液基细胞学行宫颈癌筛查的灵敏度为51.5%。本研究中负压型子宫内膜取样器进行液基细胞学筛查子宫内膜恶性病变的灵敏度为77.78%，高于筛查宫颈癌的灵敏度，与组织病理学联合筛查子宫内膜恶性病变的灵敏度高达100.00%。虽然目前缺少大样本数据，但是本研究提示，在临床应用中使用负压型子宫内膜取样器获取子宫内膜行液基细胞学检查具有一定可行性。

目前还无足够数据证明负压型子宫内膜取样器的可行性，但通过临床医师的不断摸索与改进，提高负压型子宫内膜取样器取样的特异度与敏感度，使负压型子宫内膜取样器可以用于临床子宫内膜病变的筛查，从而可以早筛查、早发现、早治疗恶性病变及癌前病变，改善患者预后，提高生存率，确诊良性病变可以避免过度医疗，对提高子宫内膜病变的诊治水平具有重要意义。