中医药治疗阿片类药物相关性便秘研究进展

符丹丽 陈培丰

根据WHO数据显示，预计到2020年，全球每年将有约1500万新发癌症患者[1]。初诊癌症患者的疼痛发生率为25%；有1/3的晚期癌症患者为重度疼痛[2]。基于癌痛的三阶梯用药原则，中重度癌痛推荐使用阿片类药物。阿片类药物有效镇痛的同时所带的副作用也是不容忽视的，便秘是其最不易耐受的重要不良反应之一。现代医学以对症治疗为主，疗效多不稳定。中医治疗阿片类药物相关性便秘方式多样且具有明显的优势，现就近年来阿片类药物相关性便秘的中医药研究情况概述如下。

1 发病机制

1.1 现代医学发病机制 阿片受体广泛分布于中枢神经系统、外周神经系统及非神经组织等[3]。外源性阿片类药物通过模拟内源性阿片肽类，作用于中枢神经系统的阿片类受体起到镇痛作用，作用于胃肠道阿片受体则抑制肠道神经元的活动，阻止肠道的节律性蠕动和腺体的分泌活动，从而产生便秘。中枢神经系统及肠神经系统共同支配消化道，故胃肠功能受中枢及外周的阿片受体双重影响。Matsumoto等[4]研究表明，在用药初期，胃肠运动受中枢和外周阿片受体共同调节，但随着治疗时间的延长，外周阿片受体发挥主导作用。因此便秘出现在用药全程[5]，不易耐受，可并且随剂量增加便秘程度也逐渐加重。而阿片类药物的其他副作用在使用初期即可为多数患者所耐受，如恶心、呕吐、镇静、尿潴留，即使较为严重的通气不足也极易被患者耐受。因此，便秘这一副作用亟待解决。

1.2 中医病因病机 便秘的病位在大肠，由于多种原因导致肠道传导功能失司所致，其发病机制多与脏腑功能失调、阴阳失衡、气血津液亏虚有密切联系。阿片类相关性便秘，其病因为外感于阿片类药邪，内伤于正气虚弱，病机多为邪壅肠道，肠失濡养。因阿片性温、燥，其性剽悍，辛香走窜，长期使用易妄动真元，扰乱气血运行，耗气伤津。另癌痛患者多属晚期，加之反复放化疗，素体虚损，气血津液生化乏源[6]。如此，本虚标实，极易腑气不通，耗伤气血阴阳，导致便秘。

2 中医辨证分型

目前，对于阿片类相关性便秘，临床分型繁多、侧重各有所不同。各医家多根据自己的临床经验进行辨证，如胡志萍[7]将阿片性便秘从虚实分类，虚证分为气虚、血虚、阳虚，实证有实热、气郁。王曙光等[8]从虚实辨证阿片类药物所引起的便秘，虚证有津液亏虚、脾肾阳虚两型，实证分为气机郁滞、湿热蕴阻。

3 中医药治疗现状

3.1 虚 秘 其病机为肠失润养、无力推动，以“补”为要，治以益气温阳、养血滋阴。高寅丽等[9]认为阿片类便秘多属气阴两虚型，收集62例气阴两虚型阿片类相关性便秘病例，治疗组口服益气润肠中药：党参、生地黄、玄参、枸杞各20g，肉苁蓉10g，生白术、制何首乌、火麻仁各 20g，杏仁6g，枳壳10g，乌药15g，肉桂10g，对照组口服乳果糖口服液。两组总有效率相近。但在缩短患者首次排便时间及改善患者其他症状方面治疗组更有优势。马新英[10]认为“气滞、郁热、津亏、血虚”在晚期癌症阿片类所致便秘中相互作用，故治以补气养血生津。将102例随机分为治疗组（口服益气养血润肠汤：太子参3～10g，生黄芪15g，当归、何首乌、麦冬各 10g，厚朴 6～15g，枳实10g，莱菔子 9g，火麻仁 20～30g，瓜蒌仁 20g，玄参12g）和对照组（口服麻仁润肠丸）。结果表明，与对照组85.71%总有效率相比，治疗组总有效率96.64%。张艳玲等[11]认为阿片类所致便秘病机多以虚为主，治以滋阴增液，泄热通便。收集113例分为对照组（肥皂水灌肠）和研究组（增液承气汤加减口服：玄参、生地、麦冬各 20g，芒硝 4.5g，大黄 9g）。结果显示，相对于对照组79.31%的总有效率，研究组有效率96.6%。肖配等[12]认为阿片类所致便秘病位在大肠，病机多为津亏肠燥，气阴不足，用新加黄龙汤加减以奏益气养阴、泻热通便之功效。将127例随机分为西药组（乳果糖口服液）和中药组（新加黄龙汤加减：生地、玄参各10g，党参、麦冬各15g，当归、大黄、生姜、玄明粉各10g，枳壳5g，甘草6g）。中药组总有效率95.38%，西药组为82.26%。徐丰改[13]认为阿片类药物所致便秘病机为虚实夹杂，以虚为主，以加味枳术汤（生白术 30g，枳实 15g，黄芪 30g，白芍 20g）作为中医药治疗组，西药莫沙必利为对照组。结果显示，治疗组有效率93.3%，对照组为71.4%。赵常国等[14]认为阿片类所致便秘临床以脾肾阳虚型多见，治以温肾润肠加味济川煎（肉苁蓉、党参各20g，白术、当归各15g，牛膝 10g，火麻仁 20g，枳壳 10g，泽泻 15g，升麻 6g），总有效率91.11%，优于对照组（开塞露纳肛）的60.0%。

3.2 实 秘 其病机为邪壅肠胃、闭塞不畅，以“通”为用，治以泻热、温散、通导。邢秀丽[15]认为腑气不通，六腑泻而不藏是阿片类相关性便秘发生机制，治以理气降逆，治疗组以旋复代赭汤加减（旋复花15g，代赭石、半夏、生姜、枳实、厚朴各10g，莱菔子15g，麦冬 10g，生黄芪 20g，党参 15g），总有效率 89.13%优于对照组（乳果糖）。康学峰[16]纳入阿片类药物便秘患者67例，对照组予乳果糖口服液，试验组予润便汤（瓜蒌30g，莱菔子、柏子仁各9g，火麻仁15g，皂角仁3g，元明粉、晚蚕沙、麦冬各9g，当归身15g，白芍9g，太子参10g，炒枳实、川厚朴各9g，白花蛇舌草30g）。结果显示，与对照组的43.3%相比，治疗组总有效率96.67%。侯淑芳等[17]将48例阿片类药物所致便秘患者分为两组。对照组予乳果糖口服溶液，观察组采用自拟加味麻子仁汤（麻子仁15g，大黄、川朴、枳实各10g，南杏 15g，当归 10g，苁蓉肉 15g，黄芪 20g，白芍15g）治疗。结果对照组总有效率66.67%，观察组为91.67%，疗效显著提高。陈军[18]纳入70例吗啡所致便秘癌痛患者，随机分为对照组（乳果糖口服液）和治疗组[免煎通便方加减（中药颗粒剂）：生白术3g×2包，枳壳 6g×2包，川朴 3g×2包，芒硝 10g×1包，炒决明子 10g×2包，炒莱菔子 10g×2包]。结果两组均无明显副作用，治疗组总有效率97.5%，对照组为83.3%。

4 结语

阿片类相关性便秘不易耐受，且随着阿片类剂量的增加便秘程度也逐渐加重，因此目前强镇痛低副作用的新型阿片类药物以及治疗阿片类相关性便秘的新药成为国内外研发的重点。中医药在治疗阿片类相关性便秘上显示出独特的优势，可以同时具有抗肿瘤、止痛、通便三重作用。除了汤药外，中医还有很多其他治疗方式，如中成药、针灸、推拿、穴位贴敷、中药灌肠等，或单用，或联用，都遵循中医辨证原则。它们将阿片类药物的镇痛作用发挥到最大，将便秘等副作用降至最低。

尽管中医药在治疗阿片类相关性便秘中发挥很大作用，但仍需学者严谨深入地进行科学的、系统的、大量的基础及临床研究，揭示其作用机制，加速中医药的发展，拓宽中医药的用途。

［1］严敏.癌痛规范化治疗及2010年《NCCN成人癌痛临床实践指南》（中国版）解读［J］.现代实用医学，2012，24（2）：127-129.

［2］于世英，刘端祺，李小梅，等.癌症疼痛诊疗规范（2011年版）［J］.临床肿瘤学杂志，2012，17（2）：153-158.

［3］Sehgal N，Smith HS，Manchikanti L.Peripherally acting opioidsand clinical implications for pain control［J］.Pain Physician，2011，14（3）：249-258.

［4］ Matsumoto K，Umemoto H，Mori T，et al.Differences in the morphine-induced inhibition of small and large intestinal transit：Involvement of central and peripheralμ -opioid receptors in mice［J］.Eur J Pharmacol，2016，771（2）：220-228.

［5］ Ahmedzai SH，Nauck F，Bar-Sela G，et al.A randomized，double-blind，active-controlled，double-dummy，parallelgroup study to determine the safety and efficacy of oxycodone/naloxone prolonged-release tablets in patients with moderate/severe，chronic cancer pain［J］.Palliat Med，2012，26（1）：50-60.

［6］徐丰改，谢刚.中医治疗阿片类便秘研究进展［J］.实用中医药杂志，2013，29（12）：1085-1086.

［7］胡志萍.阿片类药物导致便秘的中医治疗浅谈［J］.药品评价，2012，9（12）：42-43.

［8］王曙光，张东伟.安中通便胶囊治疗阿片类药物所致便秘的临床研究［J］.安徽中医学院学报，2009，28（3）：19.

［9］髙寅丽，李利亚，李佩文.益气润肠法治疗阿片类药物所致便秘的临床研究［J］.中国中医急症医，2010，19（4）：585-586.

［10］马新英.益气养血润肠汤治疗晚期癌症阿片类所致便秘的疗效［J］.海南医学院学报，2010,16（1）：70-72.

［11］张艳玲，刘丽，叶桦.增液承气汤加减治疗阿片类药物所致便秘临床观察［J］.实用中医药杂志，2014，30（5）：402.

［12］肖配，赵琪．新加黄龙汤加减治疗与西医方法治疗阿片类止痛药引起的便秘疗效对比观察［J］.湖北中医杂志，2016，38（12）：43-44.

［13］徐丰改．加味枳术汤干预长期服用阿片类止痛药物治疗癌痛引起的便秘的疗效观察［D］.泸州医学院，2014：1-61.

［14］赵常国，刘颖，石颖，等．加味济川煎治疗阿片性便秘（阳虚型）45例临床观察［J］.云南中医中药杂志，2016，37（5）：29-30.

［15］邢秀丽．理气降逆法治疗阿片性便秘92例［J］.中国中医药现代远程教育，2013，11（6）：15-16.

［16］康学峰．自拟润便汤治疗阿片类药物引起便秘的临床观察［D］.北京：北京中医药大学，2014：1-50．

［17］侯淑芳，谢洁芸，林锦秀．加味麻子仁汤治疗阿片类药物所致便秘临床研究［J］.云南中医学院学报，2017，40（1）：41-43．

［18］陈军．免煎通便方治疗吗啡致便秘40例［J］.中国中医药现代远程教育，2010，8（4）：30-31．