迷你临床演练在护理临床教学领域的应用进展

石钰 冯欢 宋彩萍 何静 褚玲玲

迷你临床演练(mini-clinical evaluation, Mini-CEX)是1995年美国内科医学会(American Board of Internal Medicine, ABIM)，Norcini等[1]在传统CEX的基础上，发展出来的一整套用于评估住院医师临床技能并且具有教学功能的测评工具，包括观察、评价医师的知识、技能、态度及与主治医师的实时反馈，在英国、阿根廷、荷兰、澳大利亚、日本等国家临床教学中已陆续应用。近年来，作为住院医师或医学生的临床教学方法也逐渐引入我国。在现今我国护理临床教学考核方法相对单一，尤其对于护患沟通技巧、职业精神等人文医学层面的能力考评欠缺的条件下，适时引进并改良推出 Mini-CEX方法，将在较大程度上完善临床教学测评方法。这不仅可以纠正以往“填鸭式”教学的弊病，还能以考促学、教学相长，进一步提高护生临床实践教育阶段的整体教育水平，为其将来走向临床工作打下夯实基础，拓展运用于在职护士教育，也将更好保障临床护理质量。现将Mini-CEX在国内外护理教学领域的应用现状综述如下。

一、Mini-CEX简介

1. Mini-CEX的发展应用过程： Mini-CEX的前身是临床演练(clinical examination exercise, CEX)，这是一种传统的考核方式，整个过程耗时约2 h，并且只用一个病例进行测量，临床带教老师一人承担评委职责[2]。最终因其耗时耗力，且评判尺度无法统一，未能在临床长期广泛推广应用。

1995年ABIM在传统CEX的基础上，根据临床实际情况，发展出一套用于评估住院医师临床技能，并兼备临床教学功能的测评量表，优势相对明显[1]。自1998年开始，美国20多所医学院校相继着手进行Mini-CEX的研究和应用，得到一致认可，逐渐成为ABIM评估实习医师临床技能重要的常用测评工具之一[3]。2001年，ABIM又将Mini-CEX的测评指标进行重新修订，并制定了相应评价标准。中国医药大学陈伟德副校长于2004年将其引进台湾，并且创办“Mini-CEX 工作坊”。2009年依据台湾多年实施的经验，考虑文化背景与国情差异后改版创新台湾版 Mini-CEX.tw，荣获台湾专业评鉴单位的认可与鼓励[4-5]。文献报道我国大陆地区于2010年由浙江东阳市人民医院首次引入运用MIni-CEX，作为评估糖尿病专科护士培训的标准，得到良好评价[6]。上海中医药大学岳阳临床医学院赵琛等[7]也在同年8月运用Mini-CEX对中西医结合专科护士和住院医师培训进行评估。

2. Mini-CEX在临床护理教学中的测评流程： 进行Mini-CEX评估时，由实习护士和具有师资认证的临床带教老师预先约定时间,在门诊、急诊或住院病房指定一位患者进行测评。由临床带教老师直接观察实习护士对该患者的诊疗工作，再由带教老师依据Mini-CEX的七个项目(护理评估、身体检查、操作技能、健康教育、临床判断、组织效能、人文关怀)分别给予评价进行打分，并对其表现及时做出反馈和指导。Mini-CEX采用3等级、9分制，成绩明确：1～3分表示符合要求，4～6分表示达到要求，7～9分表示优秀；通常每年评估4～6次，每次约20 min，包括评估15 min和反馈5 min[8]。邱秀梅等[9]根据我国实际情况，将Mini-CEX的内容修订为：临床接诊、体格检查、人文医学、临床诊断、临床操作、健康咨询、组织效果和整体评价8个方面。

3. Mini-CEX的信效度研究： Durning等[10]对住院医生轮转情况进行考核，Cronbach α系数为0.90，效标关联效度为0.74～0.79； Norcini[11]与Homlboe[12]也对其进行了内容效度与结构效度的证实；Kogan等[13]与Havyer等[14]在对多种测评工具的meta分析中发现，Mini-CEX的信效度最强。顾杰等[15]应用于医学生考核并进行信度检验，Cronbach α系数为0.932，效标关联效度为0.53。

二、Mini-CEX在国内外护理临床教学领域应用现状

从1995年Mini-CEX问世以来，美国、加拿大、英国、澳大利亚等国将其作为主要临床医师实践技能、人文素养、沟通技巧等方面的评估工具[16]。Ansari等[17]对已发布的有关Mini-CEX的11项随机对照研究进行meta分析表明，Mini-CEX作为标准化的测量工具，用于评估实习医师、护士在不同领域的临床技能具有很重要的作用，在提高实习医护临床实践的同时，又能显著提高其人文关怀与沟通交流的能力。专科护理领域运用Mini-CEX进行临床护理教学管理作为助产士的临床教学评估工具，已得到良好评价[18-19]。

近年来，更多国外学者开始关注有关Mini-CEX在评价反馈方面的研究：Schuwirth[20]认为Mini-CEX作为一种教育工具优化临床教学，应该形成整体性评价；Haghani等[21]的研究表明，在运用Mini-CEX评价过程中，结构化的书面反馈要明显优于常规口头反馈；Chang等[22]在急诊科的临床教学中探讨了Mini-CEX反馈机制的影响因素，结果表明初级评估者运用计算机给予实习医师的反馈信息比高级评估者更多；另外一项研究同样表明，高级评估者在书面反馈信息上要稍低于初级评估者[23]。

浙江东阳人民医院2010年率先应用Mini-CEX评估量表作为专科护士培训的评估标准[6]。上海中医药大学附属中西医结合医院作为第二家引入Mini-CEX的医院，认为使用Mini-CEX对护生整体护理能力进行评估，在有效提高实习护生全面评估患者的能力的同时，对实践操作能力及沟通能力、人文关怀方面都能得到显著提升。与此同时，Mini-CEX的实时反馈让护生对考核技能有了更深刻的体会，降低遗忘率，并加深对所考核内容的理解[24]。

随后，Mini-CEX在国内护生临床考核中得到广泛的应用：龙亚香等[25]运用Mini-CEX对护生实习前进行护理技能考核，发现Mini-CEX不仅能使学生发现自己进入临床实际操作中存在的不足，而且能使老师重新思考和修正自己在护理操作教学中的缺陷，达到教学相长的目的；同样，徐胜珍等[26]在实习护生专科操作考核中应用Mini-CEX也证实其兼具教学与评价的作用；阮景等[27]使用Mini-CEX于新护士培训中，证实Mini-CEX培训可提高护士的实际理论和操作成绩。

Mini-CEX在我国专科护理领域也得到较好地应用，并取得良好效果：曹琳等[28]将Mini-CEX与阶段性情景模拟考核应用在妇产科护士实践教学中，证明Mini-CEX与阶段性情景模拟考核相结合的教学模式具有教学及考量的双重作用，能有效激发护生学习的主动性，提高护生专业能力及综合素质；李炜等[29]把Mini-CEX运用于胃肠外科护理临床带教中，发现护生对Mini-CEX接受度高，考核完成后的及时反馈能有效帮助其发现自己的不足之处与改进方向，从而提高了护生的自我认知水平与教学质量。

三、Mini-CEX现存问题

Mini-CEX对评估教师的要求较高，目前师资认证不足，评价标准较为主观。如今国内关于Mini-CEX师资培训机构相对较少，研究有限。加之评价标准不够客观，不同评估者会根据自己的主观见解施行评价。这都在一定程度上影响了它的推广应用。

Mini-CEX在特殊操作方面施行危险性较高。如实施CPR操作等，如果实施临床实践，进行真人操作，对操作者要求高，危险性高，也可能影响患者预后及引发医疗纠纷。

四、Mini-CEX在护理教学领域的展望

Mini-CEX作为简单易行、信效度高的护理临床能力测评工具，在国内外已得到广泛应用与认可，在我国运用已有了一定基础。将Mini-CEX引入护理临床教学，不断探索并解决其不完善性，进一步验证我国护理版Mini-CEX在临床护理教学中的适用性与科学性。通过合理评估，提高护理教学质量，尤其提高临床实践阶段的教学质量，将为我国护理事业的发展培养和输送更多专业的优秀人才。

参 考 文 献

1 Norcini JJ, Blank LL, Arnold GK, et al. The Mini-CEX (Clinical Evaluation Exercise): A preliminary investigation[J]. Ann Intern Med, 1995, 123(10): 795-799.

2 Dewi SP, Achmad TH. Optimising feedback using the mini-CEX during the final semester programme[J]. Med Educ, 2010, 44(5): 509.

3 Norcini JJ, Blank LL, Duffy FD, et al. The mini-CEX: a method for assessing clinical skills[J]. Ann Intern Med, 2003, 138(6): 476-481.

4 Chen Weide, Cai Changhai, Huang Kimyan. Clinical medical education and Mini-CEX[J]. Med Educ, 2005(9): 370-377.

5 Chen Weide, Lin Zhengjie. Experience and achievements of the trial of the Mini-CEX[J]. Med Educ, 2006, 10(1): 232-239.

6 金云丹, 宋亚军, 何亦红, 等. mini-CEX.cn在糖尿病专科护士培训中的应用体会[J]. 当代护士(学术版), 2011, (7): 172-173.

7 赵琛, 沈宇弘, 刘隽. 基于Mini-CEX评价量表的临床技能考核结果和分析[J]. 中国高等医学教育, 2010, (8): 92-93.

8 陈弼沧, 王小龙, 黄朝阳, 等. 量化迷你临床演练评估在临床教学中应用的探讨[J]. 护理学杂志, 2012, 15(3): 87-91.

9 邱秀梅, 陈弼沧, 陈莉萍, 等. 客观结构化护理迷你临床评估演练培训在急诊临床教学中的应用[J]. 中华护理教育, 2013, 10(5): 214-216.

10 Durning SJ, Cation LJ, Markert RJ, et al. Assessing the reliability and validity of the mini-clinical evaluation exercise for internal medicine residency training[J] . Acad Med, 2002, 77(9): 900-904.

11 Norcini JJ, Blank LL, Duffy FD, et al. The mini- CEX: a method for assessing clinical skills[J] . Ann Intern Med, 2003, 138(6): 476- 481.

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21 Haghani F, Hatef Khorami M, Fakhari M. Effects of structured written feedback by cards on medical students′performance at mini clinical evaluation exercise(Mini-CEX) in an outpatient clinic[J]. J Adv Med Educ Prof, 2016, 4(3): 135-140.

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26 徐胜珍, 蔡新霞. mini-CEX在实习护生出科专科操作考核中的应用[J]. 护理学杂志, 2014, 29(1): 63-64.

27 阮景, 潘继红. Mini-CEX在新护士培训中的应用[J]. 护理研究, 2016, 30(3B): 996-997.

28 曹琳, 曹昕. 阶段性情景模拟考核与Mini-CEX在妇产科护理实践教学中的应用[J]. 护理研究, 2015, 29(8): 2964-2967.

29 李炜, 周婷, 周崇治, 等. 迷你临床演练评估在胃肠外科护理临床带教中的应用[J]. 解放军护理杂志, 2016, 33(5): 71-73.