老年社区获得性肺炎护理的研究进展

孙亚妮 薄丽艳 金发光

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)也称院外获得性肺炎，是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎[1]，是人类健康受到严重威胁的常见疾病之一。据调查表明，CAP的发病率大约为0.2%～1.2%[2]，病死率大约为 1%～5%[3]。CAP较为显著的特征就是发病较急，病情发展快，死亡风险大[4]。大多数年轻人症状典型，并发症少，若诊断及时，多数患者在门诊治疗能取得较好效果；而老年患者由于体质下降，身体反应能力减弱，以及基础疾病的原因更易感染CAP，且感染CAP时临床表现往往不典型，病情变化迅速，并发症多[5]，如治疗不及时则预后差，病死率高。所以加强治疗，合理选择抗生素，是有效迅速地控制CAP的关键，同时必须给予积极的护理支持。本文主要就老年社区获得性肺炎护理方面的研究进展做一总结。

护理方法

一、一般护理

老年患者通常抵抗力下降，体质差，不便行动，需要提供一个安静整洁的病房环境，同时帮助患者采取舒适恰当的体位，有利于患者的休息与恢复。病房每天应定时通风，保持空气新鲜，温度和湿度适中。病房内应禁止吸烟以防止二手烟的危害。降低医源性感染机会，应加强病房及周围环境的消毒。医务人员应严格规范诊疗操作，预防交叉感染。吸氧管道、雾化吸入器、氧气湿化瓶均使用一次性的。

二、病情观察

老年患者的机体处于衰退状态，对疾病的反应力、适应力及抵抗力均下降，而且常常合并有多种疾病，所以当病情变化时临床表现存在个体差异性，不是很典型，有时即使病情较重其症状和体征仍不明显[6]，所以细致地观察病情格外重要，对于了解病情进展、指导用药有重要意义。由于老年人器官功能减退，药物代谢较慢，容易引起药物的毒副作用。因此，使用药物时要密切观察患者的用药效果和不良反应。CAP的患者常用糖皮质激素来减轻患者全身系统炎症反应，但可引起血糖升高，所以应严格监测血糖变化，密切观察病情，警惕真菌感染以及消化道出血等并发症[7]。

三、对症护理

1. 口腔护理: 口腔是病原菌侵入机体的最主要途径，口咽部的细菌是细菌性肺炎的主要来源，因此加强口腔护理，以防由药物原因引起的菌群失调导致的口腔黏膜感染。

2. 咳痰护理: 老年人由于体力下降导致的咳嗽无力或方法不当均可导致痰液不易咳出。护理时应注意多予翻身、拍背，但不宜过频，力量适中，需综合考虑使患者省力与舒服。若患者痰量过多且不宜咳出，可予以吸痰，吸痰时间控制在10 s之内，以防止过强或过长时间的刺激所导致的心血管等并发症。如条件允许，可使用排痰机进行痰液引流。排痰时应避免饭后立即进行，以防止呕吐导致的误吸，避免对脊椎、胸骨、肾区、脾区、女性乳房和皮肤破损部位进行拍击[8]。若病情好转时，要采取坐位或侧卧位，减少仰卧位时间和次数，防止积坠性肺炎的发生。湿化呼吸道以稀释痰液，病房温度宜维持于20～22 ℃之间，湿度约70%左右。除外患心脏、肾等不宜大量进水的疾病者，患者每天饮水量宜保持在2～3 L之间，分少量多次进行，也可以生理盐水雾化吸入，2～3次/日，以便于排除痰液。

3. 发热护理: 体温的反应是说明病情的重要指标之一。陈根芝等[9]比较了腋下测体温5、7、10 min的测温结果，提出了7 min为腋下最适时间。León 等[10]认为至少应在3 min以上。当测量体温<38 ℃时, 需多饮温水；体温>38 ℃时，应物理降温(35%酒精或温水擦浴或使用冰袋、降温毯等)并结合退热药物治疗。大量出汗时，及时更换衣物、被褥，擦干汗液，防止感冒，并且计算出入量，进行补液，保持体液平衡。

4. 氧疗护理: 应予以低浓度(24%～30%)、低流量(1～2 L/min)吸氧，吸氧前应检查鼻腔是否通畅。吸氧过程中，密切观察患者呼吸困难症状是否改善。还应严格控制氧气吸入的温度和湿度。

5. 并发症的护理: 老年患者病理反应能力减弱，以及基础疾病的原因更易感染CAP，病情变化迅速，并发症多，优质化护理尤为必要。

(1)心力衰竭护理: 主要表现为呼吸困难，劳力性、夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。对于并发急性左心衰患着，应及早采取积极措施控制感染，重视急性左心衰的早期症状，加强心理护理及健康教育[11]。当发生心力衰竭特别是左心衰竭时应积极抢救，使患者取半坐位或坐位，吸氧。氧气通过20%～30%酒精湿化以降低肺泡表面张力[12]双腿下垂，遵医嘱使用利尿剂，观察尿量。

(2) 呼吸衰竭护理: 主要临床表现是由缺氧引起的精神，神经症状，如烦躁、精神混乱、昏迷等。吸氧是治疗呼吸衰竭的重要措施之一，根据呼吸衰竭的不同类型采取相应的給氧方式和浓度，同时一定要保持呼吸道通畅。密切观察病情变化，定期复查血气分析[13]。老年CAP患者大多肺功能减退，一定要有预见，做好并发症发生的抢救准备工作。

4. 中西医结合护理[14]

(1)足三里穴位注射：采用2 ml空针抽取维生素B12注射液。为针尖对准足三里穴迅速垂直刺入皮下，然后用针刺手法使针身刺至一定深度，行针得气，若回抽无血，缓慢注入。每侧0.5 mg，1次/d。冬季注意保暖，采用指量取穴法选准穴位，执行“三查七对”及无菌操作规程。

(2)穴位贴敷：使用远红外磁疗穴位贴。贴于患者天突、膻中、肺俞、厥阴俞。每次8 h，1次/d。贴敷前清浦皮肤，局部皮肤有炎症或破溃者禁用。若出现轻微发痒发红，可局部涂抗过敏药膏，若出现溃疡则停用。

(3)中药口服方剂：麻黄10 g，杏仁12 g，石膏15 g，甘草6 g，莱菔子15 g，制半夏10 g，苏子15 g，瓜萎壳15 g。化橘红15 g，桑白皮10 g，1剂/d。注意保持中药温度在35 ℃左右。不能自行进食的患者，经留置胃管鼻饲中药。注意鼻饲1 h后回抽胃液是否有中药汤剂残留。若有明显胃潴留则暂停鼻饲中药。

5. 心理护理: 随着社会的老龄化，空巢老人的增多，老年患者不仅要面对疾病本身的痛苦，还得面对精神的孤独寂寞，有些老年患者恐惧病情的发展，有些老年患者担心医疗费用过高增加家庭负担，这些原因都可能造成老年患者的恐惧、焦虑、烦躁、抑郁等情绪，从而不利于病情的好转，因此应建议患者年轻家属陪同治疗。护理人员要主动了解患者家庭情况，细致的分析患者心理动态，耐心开导患者，使患者得到家人、医护人员及病友的心理支持，从而减轻患者的消极情绪，提高生命质量，延长生命时间。

6. 饮食护理: 老年CAP患者多合并便秘，因此鼓励患者多饮水，不仅可以补充液体、湿化痰液，还可改善便秘症状。老年人体质弱，营养差，抵抗力下降，应均衡患者营养，给予高蛋白、高热量、清淡、易消化的饮食。可多吃水果，增加维生素和水分，且改善通便。对于意识障碍、吞咽反射减弱或消失者宜鼻饲，鼻饲时宜摇高床头，加大胃管的置入深度，以防止食物反流，导致误吸。

7.健康教育: 医护人员应告诫CAP患者，养成良好的生活习惯，戒除烟酒，同时鼓励其每天进行适度的运动。对于患者家属，告知在住院期间应减少陪护人数，防止来自外界的各种疾病传播到病房，多与老人交流，提高其战胜疾病的信心；其次应协助医护人员时刻严密观察病情变化。

CAP是一种常见的威胁人类健康的社区感染性疾病，是预防控制突发性公共卫生事件中不可轻视的问题。老年CAP患者越来越成为呼吸科医护人员重视的对象，大量的临床护理研究证明，积极的多维护理可以明显的降低病死率，提高治愈率，缩短住院日。传统的基础护理具有局限性、单一性，而多维护理、综合护理逐渐成为护理工作的必然，这也是对医务工作者综合能力的一个新的挑战。

参 考 文 献

1 Niedeman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for the management of adults with Community-acquired pneumonia: Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy and prevention[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 163(7): 1730-1754.

2 Baudouin SV. The pulmonary physician in critical care3: critical care management of community acquired pneumonia[J]. Thorax, 2002, 57(3): 267-271.

3 马葵花. 老年社区获得性肺炎的临床特点与护理对策[J]. 当代护士旬刊, 2012(11): 97-98.

4 周春兰. 社区获得性肺炎患者的护理[J]. 求医问药: 学术版, 2012, 10(1): 293.

5 叶素凤, 卢益中. 社区获得性肺炎的临床特征分析及护理[J]. 中国实用护理杂志, 2010, 26(12): 58-59.

6 赵淑斌. 高龄发热患者护理体会[J]. 实用医技杂志, 2012, 19(10): 1109-1111.

7 Salluh JI, Povoa P, Soares M, et al. The role of corticosteroids in severe community-acquired pneumonia: a systematic review[J]. Crit Care, 2008, 12(6): 234.

8 李静. 排痰护理的基本要点[J]. 中国民康医学, 2008, 20(10): 1020.

9 陈根芝, 胡高楼, 程菊斐, 等. 不同时间测量口腔温度和腋下温度的临床护理研究[J]. 护理研究, 2004, 18(3): 254-255.

10 León C, Rodríguez A, Fernández A, et al. Infrard ear thermometry in the critically ill patient an alternative to axillary thermometry[J]. J Crit Care, 2005, 20(1): 106-110.

11 林瑛. 老年社区获得性肺炎并发急性左心衰的护理[J]. 国际医药卫生导报, 2009, 15(12): 95-97.

12 李群, 李为民, 高属生, 等. 四川地区社区获得性肺炎的病原学调查[J]. 华西医学, 2008, 23(2): 275-280.

13 赵健, 王雄勇. 高龄老人社区获得性肺炎的观察与护理[J]. 现代中西医结合杂志, 2007, 16(35): 5382-5383.

14 曾彬, 吴倩. 老年社区获得性肺炎的中西医结合护理[J]. 中国中医急症, 2012, 21(6): 1031-1032.