婴幼儿支气管哮喘诊治和护理的研究进展

张利红 李旭利 张喜丽

支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，近年其发生率呈增长趋势[1]，对人体的健康危害依然没有得到很好解决，寻求其有效防治和护理策略已成当务之急。年龄在3岁以下出现的哮喘被称为婴幼儿哮喘。由于此时患儿发育不成熟，且症状不典型，婴幼儿哮喘容易出现漏诊和误诊[2]，错过及时控制的良机，甚至可能造成病情的进一步发展，降低治愈的机率，严重影响婴幼儿的健康生长。因此，积极防治婴幼儿支气管哮喘，并避免其发展为成人支气管哮喘意义重大。近年来，随着我国临床医学对婴幼儿支气管哮喘的研究不断深入，婴幼儿支气管哮喘的临床诊疗和护理也越来越规范，获得了一定的研究进展。然而，目前有关婴幼儿支气管哮喘诊治和护理系统性总结的报道尚显不足。因此，本文从婴幼儿支气管哮喘的诊断、支气管哮喘与其他呼吸道疾病的关系、治疗、护理和预防等方面对婴幼儿支气管哮喘进行系统的综述，对提高婴幼儿支气管哮喘的临床防治水平具有一定的价值。

一、婴幼儿支气管哮喘的诊断

哮喘是炎症性呼吸道疾病, 气道高反应性是其主要病理生理特征之一,主要临床表现有反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽,伴哮鸣音并以呼气为主的呼吸困难[3]。喘息是婴幼儿支气管哮喘的主要症状，但该症状缺乏典型性，如何鉴别区分哮喘和非过敏性喘息是临床研究的重点[4]。文献报道，通过简单的临床症状指标能够评估婴幼儿未来是否会出现哮喘[5]。中华医学会儿科呼吸学组指出婴幼儿1年内喘息发生次数超过4次，且伴随1项危险因素或2项次要因素即可判断为哮喘[6]。哮喘的危险因素主要有：①哮喘家族史；②特应性皮炎；③有明确的吸入性过敏源。次要因素有：①有明确的食入性过敏源；②外周血嗜酸性粒细胞超过4%；③非感冒引起的喘息。若符合上述诊断标准，需要给予规范的哮喘治疗方案。但是有时候婴幼儿反复出现的咳嗽或喘息并不都是哮喘，也有可能是毛细支气管炎，其与婴幼儿哮喘在许多症状方面相似，必须进行鉴别诊断。

二、支气管哮喘与其他呼吸道疾病的相关性

1. 喘息性支气管炎： 婴幼儿喘息性支气管炎的主要症状有反复哮鸣发作，同时伴随不同程度的咳嗽。该病主要由病毒感染引起，常见的致病病毒为合胞病毒[7]。支气管哮喘的主要病因也是病毒感染[8]。支气管哮喘与喘息性支气管炎的免疫发病机制相似[9]。婴幼儿呼吸道感染合并过敏症状或原发性过敏患儿都有较高的哮喘发生风险[10]。国外有些学者认为喘息性支气管炎与支气管哮喘为同一种疾病，仅仅是临床症状表现有所区别而已[11]。

2. 毛细支气管炎： 毛细支气管炎是婴幼儿较常见的一种下呼吸道感染性疾病，以下呼吸道梗阻所致的喘憋为特征。婴幼儿由于呼吸道纤毛发育不成熟，容易出现呼吸道感染疾病，在婴幼儿中毛细支气管炎高发，其主要病原体为细菌。细菌感染引起的毛细支气管炎患儿中约有30%可能进展为哮喘，有哮喘家族史的患儿出现哮喘的机率将增至75%[12]。被动吸烟、过敏体质的患儿有较高的继发性哮喘发生率[13]。

三、婴幼儿支气管哮喘的发生机制

1. 免疫调节机制： 有学者在观察变应性鼻炎的流行病学时发现，婴幼儿从年长的家属那里获得的感染具有一定保护机体的作用，能够减少湿疹、过敏性鼻炎、哮喘等疾病的发生率，这也是早期的卫生假说[14]。卫生假说描述了早期微生物暴露对变态反应和哮喘发展的保护作用。在上世纪九十年代初期，临床医学发现细菌和病毒感染能够促使辅助T细胞向Th1亚群分化，并且抑制Th2亚群的出现，从而证实了卫生学假说概念的病理基础。卫生学假说认为除了部分病毒、细菌以及肠道寄生虫感染之外，部分非感染性因素例如肠道正常菌群、生活环境等也具有重要的保护作用[14]。卫生学假说概念的提出为哮喘临床研究提供了新思路，从而加深了对哮喘发病机制的了解。

随着临床研究对婴幼儿支气管哮喘的深入，发现卫生学假说仍存在一定的疑问[15]，主要集中在两方面：①婴幼儿时期出现的感染是否与哮喘等过敏性疾病有关；②感染造成的免疫分化偏离是否会造成哮喘等过敏性疾病的发生风险。卫生学假说无法明确阐明这两个问题。因此，有学者提出了一种基于免疫调节机制的卫生学假说。这一学说认为大多数病原体表面都存在着相关分子，让抗原递呈细胞与抗原相接触时，细胞表面特殊模型的识别受体与病原相关分子所结合，从而抑制刺激因子或白细胞介素-10分泌、转换生长因子β等调节性因子促进Th0细胞向具有调节功能的T淋巴细胞转换。这些免疫调节T淋巴细胞亚群能够抑制Th1和Th2细胞介导的病理反应。良好的卫生环境由于细菌数量少，导致后天形成的Th1和Th2细胞反应缺乏T淋巴细胞介导的免疫调节作用，而儿童时期出现的各种感染能够激活T淋巴细胞，在日后免疫调节中抑制Th1和Th2细胞反应中具有重要作用[16]。

2. 呼吸道重塑： 哮喘除了造成的呼吸道炎症反应之外，同时可能引起呼吸道重塑[17]。哮喘引起的呼吸道重塑主要以组织形态学变化为主，包括呼吸道壁增厚、基质与胶原蛋白沉积、上皮细胞纤维化、平滑肌增生、黏液腺、杯状细胞增生以及微血管生成。成人哮喘呼吸道重塑已经得到大量临床研究证实，而对于婴幼儿哮喘出现这一症状的患儿主要集中在中重度哮喘、激素依赖性哮喘以及难治愈型哮喘患儿中。呼吸道重塑的研究对于婴幼儿支气管哮喘的早期防治具有重要影响，早期激素治疗能够预防呼吸道重塑的出现，但是无法逆转这一病理变化。对于已经形成的呼吸道重塑目前尚无特效治疗药物，因此需要加强对预防这一症状出现药物的研究，这是今后临床研究的重点，对于早期防治呼吸道重塑具有重要影响。

四、婴幼儿支气管哮喘的临床治疗

婴幼儿支气管哮喘是一种常见的呼吸道疾病,其防治显得非常重要。随着我国空气污染的加重，小儿哮喘的发生率呈逐年增长的趋势，该病的主要症状为呼吸不畅、咳喘和胸闷，若未能得到及时的治疗与控制，很可能影响患儿的生长发育，甚至可能延续至其成人，对其未来的工作与生活造成了较大的影响，因此需要进行有效的治疗干预来该改善患儿的预后情况。我国已采取系统化和规范化措施应对婴幼儿支气管哮喘[18]。

1. 治疗方法： 雾化吸入是婴幼儿支气管哮喘的主要治疗方法之一，主要通过局部用药的方式提高药物浓度，从而减少口服药物带来的消化道反应[19]。雾化吸入主要是通过将药液转变为雾状形式，从而能够让药物直接作用于病灶，有助于提高局部药物浓度，避免了口服用药和静脉注射造成的消化道反应和静脉炎等不良反应，在儿童用药中具有较高的应用价值。目前临床超声雾化主要采用的是空气压缩泵雾化吸入和超声雾化吸入的方式。超声雾化主要是利用超声波将药物转变为雾化颗粒，但药物浓度相对较低，可能会在支气管表面形成一层雾化膜，引发支气管阻塞。空气压缩泵雾化吸入主要的驱动力为空气，选择性较高，能够确保患儿吸入雾化的药物颗粒，从而有效提高病灶的药物浓度，且对呼吸道的刺激性较小，能够有效提高治疗的安全性，更加符合家长对于治疗的要求。雾化吸入主要由护理人员完成，也是婴幼儿支气管哮喘护理的重要内容之一。

2. 治疗药物： 肾上腺受体兴奋剂能够有效松弛气道平滑肌，且该药物的应用效果明显高于其他药物，因此婴幼儿支气管哮喘中常使用β2受体兴奋剂治疗[20]，目前主要采用吸入治疗的方式，能够减少口服用药带来的不良反应。舒喘灵气雾剂是目前在婴幼儿支气管哮喘中常用的一种药物，其吸入剂量为50～100 μg， 3次/d[21]。布地奈德是一种常见的β2受体兴奋剂，其能够有效缓解气道平滑肌的痉挛，从而缓解患儿的症状。吸入型激素在哮喘临床治疗中具有较好的应用功能效果，具有局部抗炎效果好、副作用小的优势。布地奈德混悬液能够有效改善气道平滑肌的痉挛，缓解气道高反应性，有效改善婴幼儿喘息症状。孟鲁司特是一种选择性白三烯受体拮抗剂，能够通过选择性与气道平滑肌中的白三烯受体相结合，减少变应原刺激性细胞以及炎症因子的产生，缓解气道高反应和支气管痉挛，有效改善患儿的咳嗽症状。

五、婴幼儿支气管哮喘的护理

婴幼儿支气管哮喘的预后与患儿身体素质、哮喘的发作程度和频率有关，除外医生的积极治疗，及时和正确的护理在婴幼儿支气管哮喘的预后中起着重要作用[22]。

1. 护理措施: 婴幼儿支气管哮喘常用的护理措施[23-24]：用药护理、对症护理、病情观察、生活护理和健康教育等。

(1)用药护理： 护理用药主要有支气管解痉药、β2-受体兴奋剂、茶碱类药、抗胆碱药、抗炎药、糖皮质激素和色甘酸二钠等。

(2)对症护理： ①氧疗；②通畅呼吸道：痰液粘稠者可进行雾化吸入，哮喘患儿不宜用超声雾化吸入，因颗粒过小，较多的雾滴易进入使支气管痉挛导致哮喘加重，指导患儿有效咳嗽，协助翻身、拍背或体位引流，对无效者吸痰，病情危重者建立人工气道；③吸入器的使用：医护人员对患儿家属演示吸入器的正确使用方法。

(3)病情观察： ①监测呼吸音、哮鸣音变化，检测动脉血气分析结果、肺功能指标等。②识别重症哮喘表现，如患儿出现明显气促、发绀、意识障碍、呼吸及心率加快、呼吸音及哮鸣音减弱或消失、血压下降等。

(4)生活护理： ①脱离过敏原，不宜在室内放置花草；②卧床休息，取舒适坐位或半卧位，以利呼吸；③忌食鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等易过敏食物 ，鼓励多饮水以补充丢失的水分。

(5)健康教育： ①向患儿家属介绍哮喘的基本知识，说明避免接触或吸入特异性过敏原的重要性；②要求患儿家属按医嘱正确合理用药，积极配合治疗；③嘱患儿家属随身携带气雾剂，一旦出现哮喘发作先兆时，应立即吸入；④嘱患儿家属让患儿保持有规律的生活。

2. 家庭护理: 指导家属学习家庭护理措施，包括配置药物，严格遵循无菌操作的相关规范，严格控制用药剂量。叮嘱家长在治疗前安抚患儿的情绪，保障患儿呼吸通畅，并检测患儿的心率、呼吸频率等指标，若患儿出现气促、频繁咳嗽等反应，需要停止治疗；痰液较多的患儿应当先行吸痰操作，然后再雾化用药。吸痰时应当保持动作轻柔，避免造成呼吸道黏膜受损。给予家属科学育儿及健康教育指导，保障育儿的科学性。喂食应当根据护理人员的指导进行操作，避免由于喂食不当而哽噎引发病情加重。

六、婴幼儿支气管哮喘的预防措施

为了推动婴幼儿支气管哮喘防治工作，我国推出《儿童支气管哮喘防治常规》[18]，其中取消了支气管哮喘的诊断，将婴幼儿喘息分为两种类型：①体质特殊，喘息症状将持续至成年；②无家族哮喘史，反复喘息发作与呼吸道疾病有关，喘息症状在学龄前消失。前者需要采用长期联合治疗的方式，可能将持续数年到数十年不等；而后者则仅需要采用短期治疗方法，待症状完全消失之后即可停用药物。对于不同类型的患儿，可以采用不同的治疗方法，需要充分考虑疗效，药物价格以及依从性等方面的因素。

目前，关于婴幼儿支气管哮喘的临床诊治和护理等方面取得了可喜进展，但是要达到有效防控婴幼儿支气管哮喘的发生和有效治疗婴幼儿支气管哮喘的目标，尚需进行临床多中心、大样本的研究，需要利用现代分子生物学等多学科来阐明婴幼儿支气管哮喘的发生发展机制，才能为有效提高婴幼儿支气管哮喘的临床诊治和护理水平提供科学依据。

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