神经内镜与显微镜经鼻蝶窦入路切除垂体瘤及对激素水平的影响*

毛建辉，郭洪，魏建辉，司娜，郭连峰，邱雷，孙昭胜

（河北省衡水市哈励逊国际和平医院 神经外科，河北 衡水 053000）

垂体瘤是常见颅内良性肿瘤，占颅内原发性肿瘤的10.0%～15.0%，手术是垂体瘤的主要治疗手段，95.0%的垂体瘤切除手术可通过经鼻蝶窦入路完成。经鼻蝶窦入路神经内镜下垂体瘤切除术与显微镜下垂体瘤切除手术是临床主要的垂体瘤切除手术，其中，神经内镜下垂体瘤切除术近些年才得以普及。Meta分析表明[1]，神经内镜较显微镜经鼻蝶窦垂体瘤切除术全切率高、创伤小、手术总并发症少。另有报道内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除术时间更短[2-3]。但亦有Meta分析报道[4]，神经内镜和显微镜经鼻蝶窦入路手术治疗垂体瘤疗效相近，且内镜手术时间较长，易造成鼻甲、蝶窦等鼻腔结构的损伤[5]。此外，国内对两种术式的报道多集中于手术操作与并发症指标的比较，对术后激素水平变化的报道少见，笔者对两种术式的手术效果、激素水平变化及术后症状的缓解情况进行了回顾性对照研究。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准 ①年龄：男＜60岁，女＜55岁；②垂体腺瘤获得术前核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、内分泌学与术后病理学确认；③术前蝶窦气化好；④采用神经内镜或显微镜手术经鼻蝶窦入路手术治疗；⑤术后随访资料完善。

1.1.2 排除标准 ①鼻腔、鼻窦感染病例；②蝶窦解剖明显异常病例；③无药物治疗或放射治疗史；④复发型泌乳素腺瘤病例；⑤肿瘤突入颅中窝、颅后窝病例；⑥哑铃形侵袭性垂体瘤病例。

1.1.3 临床资料 回顾性收集2012年1月-2016年6月本院经手术切除的符合上述标准的211例垂体瘤患者为研究对象。其中，神经内镜手术112例（A组），显微镜手术99例（B组）。两组患者基础临床特征差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方案

1.2.1 A组 采用神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术。术前准备：术前3 d开始氯霉素滴鼻，每日1次，口服5 mg泼尼松龙，每日3次；术前1 d清洗鼻腔，清除鼻毛。器械准备：外径4 mm的0°、30°硬质神经内镜及其配套监视系统（德国Rudolf公司）。手术：全麻，仰卧位，患者头部后仰20°～30°，常规右侧鼻孔操作，0.5%碘伏消毒鼻孔及鼻腔置入0°内镜，以中鼻甲和鼻中隔间为手术通道，双极轻度电凝中鼻甲、鼻中隔黏膜，沿鼻甲向上探查至蝶筛隐窝，在此仔细寻找蝶窦开口，尖刀做鼻黏膜弧形切口，暴露蝶窦前下壁，使用气动磨钻磨除鼻中隔后部及鼻窦前壁骨质，做直径2.0 cm骨窗，进入蝶窦腔内，剥离蝶窦黏膜，磨除窦间隔至鞍底，选择鞍底薄弱区用7号腰穿穿刺针开直径1.5～2.0 cm骨窗，暴露瘤体，辅助使用刮圈及吸引器逐块切除肿瘤，肿瘤大部切除后，置入30°内镜检查鞍内、鞍上是否存在残存肿瘤病灶，如有残留一并切除。术毕瘤腔内填充自体肌肉明胶海绵，使用生物胶封闭鞍底，复位鼻中隔软骨，在术侧鼻腔内填塞油纱，2 d后拔除。神经内镜下行垂体瘤切除术过程见图1。

1.2.2 B组 采用显微镜经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术。术前准备、麻醉、鼻孔及入路同A组。手术：于显微镜下行黏膜剥离，暴露蝶窦前壁和双侧蝶窦开口，使用磨钻磨开鼻窦前壁，置入鼻扩器至蝶窦内，显露鞍底脑膜，磨除鞍底切开硬膜，在显微镜下借助环形刮匙和吸引器逐块切除肿瘤，术毕处理同A组。显微镜下行垂体瘤切除术过程见图2。

1.3 观察与评价指标

回顾性收集垂体瘤切除比例、手术时间、术中出血量、住院时间和术后并发症发生率等手术相关指标、出院前激素水平指标及术后24周症状相关指标。垂体瘤切除比例按照术后MRI确定，术后48 h增强MRI未发现残瘤定义为完全切除，残瘤体积＜10.0%定义为次全切，残瘤体积＜20.0%定义大部切除[6]。手术相关并发症主要是指一过性尿崩、鼻中隔穿孔、脑脊液漏、颅内感染、视神经损伤、海绵窦损伤、继发颅内出血和电解质紊乱等。激素正常值范围：泌乳素（prolactin，PRL）为男3.46～19.40 ng/ml，女5.18～26.53 ng/ml；促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）正常值为上午8时＜26 pmol/L；促甲状腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）为2～10 mIU/L；生长激素（human growth hormone，HGH）为男＜2.00 ng/ml，女＜10.00 ng/ml。

表1 两组患者术前基础特征比较Table1 Comparison of preoperative basic features between the two groups

图1 神经内镜下行垂体瘤切除术Fig.1 Endoscopic resection of pituitary tumors

图2 显微镜下行垂体瘤切除术Fig.2 Microscopic resection of pituitary tumors

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，激素水平、手术时间、手术出血量和住院时间等计量资料均符合正态分布，采用均数±标准差（±s）表示，组间计量资料比较采用t检验，手术切除率、激素复常率等计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，组间垂体瘤切除程度、激素下降程度等单项有序列表数据比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

两组患者肿瘤切除程度不同，差异有统计学意义（Z=2.14，P=0.032），A组达到全切比例明显高于B组（79.5% vs 67.7%，P=0.037，α取单侧）；A组手术时间明显长于B组[（93.6±26.7）vs（79.8±20.2）min，t=4.26，P=0.000]，但两组出血量差异无统计学意义（P＞0.05），A组术后平均住院天数明显少于B组[（7.9±2.5）vs（10.2±4.3）d，t=4.67，P=0.000]。A组术后发生一过性尿崩、低钾血症各2例、脑脊液漏和垂体功能低下各1例；B组一过性尿崩、脑脊液楼、低钾血症各3例，鼻中隔穿孔、颅内出血各2例，垂体功能低下1例，两组均未出现颅内感染、视神经损伤等严重并发症，A组术后并发症发生率明显低于B组（5.4% vs 14.1%，χ2=4.73，P=0.030）。见表2。

2.2 两组术后激素变化比较

两组术后激素水平下降程度不同，差异有统计学意义（Z=2.42，P=0.016），A组出院前激素复常率明显高于B组（82.2% vs 66.7%，χ2=6.09，P=0.014），见表3。出院前A组泌乳素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤和生长素腺瘤患者激素下降水平明显高于B组[（43.2±10.5）vs（33.5±9.1）ng/ml、（26.0±8.8）vs（20.2±7.0）pmol/L、（11.0±3.9）vs（8.7±3.2）μg/L，t=3.60、t=2.65、t=2.12，均P＜0.05]。见表4。

2.3 术后症状改善情况比较

随访半年，A组月经失调（闭经）、复视、视力下降、头痛和性功能障碍等症状缓解比例均高于B组，但组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表2 两组患者手术相关指标比较Table 2 Comparison of surgery related indicators between the two groups

表3 两组患者出院前激素水平下降比例比较 例（%）Table 3 Comparison of the decrease of hormone levels before discharge between the two groups n（%）

表4 两组不同类型垂体瘤患者术后激素水平改善程度比较 （±s）Table4 Comparison of the improvement of hormone levels in different types of pituitary adenomas between the two groups （±s）

表4 两组不同类型垂体瘤患者术后激素水平改善程度比较 （±s）Table4 Comparison of the improvement of hormone levels in different types of pituitary adenomas between the two groups （±s）

注：†组间同肿瘤类型的差值比较

组别PRL/（ng/ml）ACTH/（pmol/L）TSH/（mIU/L）HGH/（μg/L）A组（n =112）术前62.5±22.842.6±16.221.0±11.118.2±4.9出院前19.4±6.216.5±5.59.2±3.37.1±2.3差值43.2±10.526.0±8.811.8±4.711.0±3.9 B组（n =99）术前60.2±20.639.8±13.523.2±8.518.5±5.4出院前26.8±8.319.6±6.410.9±4.29.8±3.3差值33.5±9.120.2±7.012.3±4.58.7±3.2 t值3.60†2.65†0.35†2.12†P值0.0000.0090.7240.035

表5 两组患者术后症状缓解比例比较 例Table5 Comparison of symptomatic relief ratio between the two groups n

3 讨论

垂体瘤多是生长于鞍内的垂体腺瘤，肿瘤可自鞍内向鞍上或蝶窦内生长，部分可侵蚀海绵窦，垂体瘤会影响PRL、ACTH、HGH和TSH等激素的分泌。因此，患者多以头痛、视力或视野障碍、肢端肥大和闭经等原因就诊。手术是治疗垂体瘤的可靠方案，传统多采用口唇下鼻中隔蝶窦切除术以及鼻前庭-鼻中隔-蝶窦手术等[7]，但由于创伤大、并发症高，现已基本舍弃，内镜下和显微镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除术入路均是微创入路手术，对鼻中隔破坏小，是当前应用最为广泛的入路方案[8]。同时，垂体瘤术后具有较高的复发率，国外报道术后复发率为7.7%～20.0%[9]，肿瘤切除程度或肿瘤残留是影响复发和病死率的关键因素[10]。国内外研究显示，内镜经蝶窦垂体瘤手术患者较显微镜手术患者获得更高的术后生存质量[11-12]。笔者医院自2011年开展了神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术，而既往开展显微镜下垂体瘤切除术已有多年，本研究回顾性比较了接受微创手术治疗的211例患者资料，结果表明神经内镜手术虽然操作时间长，但垂体瘤全切比例及术后并发症发生率均明显优于显微镜；术后激素水平是反应肿瘤切除程度及术后症状改善程度的有效指标，本研究内镜组出院前激素下降程度及复常率均优于显微镜组，提示神经内镜下垂体瘤切除术较显微镜手术有一定的优势。

显微镜下经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术曾是近些年主流的微创手术，优点是可提供镜下三维立体视野，手术路径短，可双手操作。缺点是显微镜照明系统存在局限性，镜下的“管状”易造成更多的鞍内盲区，尤其是在鞍上及后外侧的手术操作时，由于对蝶骨平台显露受限，因而无法较好地暴露蝶鞍区的解剖情况，故对大腺瘤的暴露与处理能力相对不足[13]；同时显微镜手术需要建立硬性通道，使用鼻窥器，手术需切除骨性鼻中隔，易造成鼻腔结构的创伤和术侧筛窦、蝶窦炎性反应。神经内镜下垂体瘤切除术镜下视野较显微镜视野提高1.5～2.5倍[14]，镜下可清晰显示鞍内硬膜分界、鞍膈、垂体柄和供血动脉等解剖细节，避免了显微镜的管状视野造成的盲区和死角；采用有角度内镜可对鞍上、鞍旁肿瘤组织进行切除，故对肿瘤呈浸润性生长累及海绵窦、颈内动脉的垂体瘤选择内镜手术更佳[15]。与显微镜手术需要切除鼻中隔不同，神经内镜手术只需扩大蝶窦开口即可完成，故大大降低了鼻中隔缺损的发生率，缩短了术后住院时间。本研究神经内镜术后并发症发生率为5.4%，低于国内外文献报道8.9%～18.5%[16-17]的并发症发生率，术后并发症发生率与平均住院天数均少于显微镜手术。缺点是与显微镜提供的三维图像不同，神经内镜只能提供二维图像，缺乏立体感，同时，操作空间小，需要术者通过单手操作完成瘤体切除，这在一定程度上较显微镜手术难度增加，对术者解剖结构和手术技巧的要求更高。

结合近几年神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体瘤手术经验，笔者认为应注意如下问题：①确定蝶窦开口是确保手术顺利入路的前提。在神经内镜手术开展初期，三分之二的手术时间花费在蝶窦开口上[18]。蝶窦一般开口在中鼻甲后上方，部分患者上鼻甲肥大，蝶窦开口狭窄，需要自蝶窦前壁向外上方探察才可找到，必要时可借助C臂X光机辅助定位；②保持蛛网膜的完整性是预防发生脑脊液漏的关键。术中硬膜和蛛网膜均处于开放状态，对鞍内后上方的鞍膈和蛛网膜不要过早触及，避免鞍膈破裂及穿破蛛网膜，减少出现脑脊液漏和颅内感染的发生率[19]；③术中镜头的配合。30°镜头用于蝶窦内、鞍内结构的观察和微腺瘤的切除，对鞍上、鞍旁结构的观察及大腺瘤的切除应换用30°或70°镜头；④手术适用性。大型侵袭性腺瘤或瘤体突入海绵窦、包绕颈内动脉是导致肿瘤难以全切的影响因素[20]，手术目的在于尽可能减少肿瘤体积，术后仍要结合药物或放疗以获得更好的缓解；而肿瘤向前颅明显生长，或向两侧、后侧拓展至颅中窝、颅后窝则是该手术的禁忌证[21]。

综上所述，神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术较显微镜手术瘤体切除效率更高，手术并发症更少，更有助于术后激素水平的复常，是较为理想的垂体瘤手术方式。由于本研究系回顾性分析，未对患者复发情况做预先设计，以导致对患者术后效果的说服力不强，今后将继续积累数据资料，以继续观察两者对患者复发的影响。

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