胆囊切除术后综合征的诊疗现状

冯 健，崔乃强，蔡 旺，李 湧,，郑明伟，张 辰

胆囊结石是外科常见疾病，目前包括开放胆囊切除术（OC）和腹腔镜胆囊切除术(LC)的手术切除仍是治疗金标准。胆囊切除术后有10%～30%会出现上腹或右上腹痛、进食后腹胀、消化不良、胆道感染或梗阻等症候群，被称为胆囊切除术后综合征[1]( post cholecystectomy syndrome，PCS)，发病持续时间术后数日到数年，包括轻度非特异性消化道症状，如上腹部胀满不适、肩背部疼痛、消化不良、食欲减退、恶心或伴呕吐、嗳气、大便次数增多等；以及特异性胆道症状如右上腹剧痛、发热、黄疸等。Arora等[2]自1950年首次提出“胆囊切除术后综合征”的概念，起初认为可能与Oddi括约肌功能失调有关，随着B超、CT、MRCP及ERCP等技术发展，很多PCS都可以发现具体的器质性疾病（如胆管残余结石、胆囊管残留过长等），甚至经过仔细的检查后发现既往诊断“胆囊切除术后综合征”的患者术前就存在胆道疾病。所以目前PCS的范围还比较笼统，缺乏精准性，有些国内外专家认为该名称不妥建议废除，但的确有一些病人在胆囊切除术后出现暂时的难以解释的相似症状，故仍沿用至今[3]。

所以对于外科医生来说，如何在胆囊切除术前明确诊断、鉴别发病原因，找到真正导致PCS的疾病，采取最适合的治疗方法，才是探讨的关键。

1 PCS的病因

1.1 胆道病变

1.1.1 术前已存的胆道疾病 最常见原因为肝内外胆管结石[4]，术前检查未能发现或漏诊，或结石未造成胆道梗阻且无相关症状，而在胆囊切除术后出现胆绞痛、胆道梗阻甚至化脓性胆管炎的症状。

Oddi括约肌功能障碍(sphincter of Oddi dysfunction SOD)也是PCS的重要原因，包括Oddi括约肌狭窄和缩窄性Vater乳头炎，90%的病人合并胆囊结石，其病因很可能因为小结石通过胆道排出时，引起Oddi括约肌痉挛，反复损伤导致乳头慢性炎症、水肿，最终导致纤维组织增生及括约肌狭窄[5]。Tamasky[6]报道因胆胰管合流异常原因引起慢性胰腺炎的病人多数合并SOD。因胆胰管共同通道在十二指肠壁外汇合，十二指肠括约肌的作用不能影响到整个合流部，而发生胆汁、胰液互相逆流，局部炎症因子活化导致乳头狭窄[7]。在胆囊切除前如合并乳头扩约肌痉挛，胆囊结石本身症状可掩盖括约肌痉挛引起的腹痛、恶心或呕吐等症状，且胆囊良好的调压作用可防止胆汁淤积引起的黄疸表现。胆囊切除后此作用消失，术前症状再次出现或加重，甚至出现新发的胆道梗阻表现。

十二指肠乳头旁憩室也是导致PCS的病因之一，发生率约为10%，多数发生于十二指肠降段且位于乳头或乳头周围2 cm以内，原发性胆管结石患者中十二指肠乳头憩室的发生率为54.3%,胆囊结石合并胆管结石的发生率约为50%，有人报道PCS患者中的发生率达到38.5%[8]。

1.1.2 手术相关的并发症 胆囊切除术后并发症是指胆囊切除术后出现的一些病变，如胆道复发结石、胆道损伤、胆漏、胆囊管残留过长、残留胆囊、胆囊管结石或胆囊残端粘液囊肿等[9-10]，这些疾病通过现有的影像学检查能够得到明确诊断，多数亦可通过非手术或手术方法治疗。

1.2 非胆道病变 多数非胆道病变在术前与胆囊疾病并存，由于胆囊结石诊断肯定，加之这些胆道外病变症状不典型，容易被忽略，在胆囊切除术后这些症状未缓解或短期内再次复发或加重。这些疾病包括胰腺炎、溃疡病、胆汁返流性胃炎、返流性食管炎、食管裂孔疝、冠心病等。一般术前通过详细的问诊查体，考虑到可能并存疾病并进行相应的检查(如腹部超声，CT，胃镜或肠镜检查)，多数可避免术前漏诊[11]。另外，患者术后心理疾病和精神焦虑也可导致内分泌紊乱，使胃肠激素调节机制异常，产生腹痛、腹胀、腹泻以及便秘等PCS 症状[12-13]。

2 PCS的诊断

PCS的诊断包括轻度非特异性的消化道症状(上腹闷胀不适、腹痛、肩背部疼痛不适、消化不良、食欲减退、恶心或伴呕吐、暖气、大便次数增多等)和特异性的胆道症状(右上腹剧痛、胆绞痛、发热、黄疸等)。但如果不能仔细鉴别病因，简单的对症治疗，往往效果不佳甚至会加重病情。首先应详细询问病史，如果不能除外胆系外疾病如消化道溃疡、返流性食管炎、食管裂孔疝、冠心病等，应考虑行消化内镜、消化道造影、心脏彩超或冠脉造影等检查帮助诊断。如医疗条件有限，肝功能结合腹部彩超检查对诊断具有很好的指导意义，如转氨酶和胆红素同时升高、且胆总管扩张直径＞12 mm时，均应考虑术后胆管结石残留、复发性结石或SOD可能。若医疗机构条件允许，建议选择更有针对性的检查手段。祁军安等[14]推荐无创伤性的磁共振胰胆管造影(MRCP)作为首选，MRCP能克服B超和CT的局限，不受术后胆道解剖结构改变的影响、不受造影剂注入时压力的影响，清晰的显示胆胰管全貌， 更能直观的发现残留过长的胆囊管。超声内镜检查（EUS）是胆道及胰腺疾病检查的重要手段，能清晰显示胆总管下段、壶腹部及胰头病变，准确率很高，对胆总管下段小结石(直径不超过3～4 mm)的确诊率可达98%[15]。其缺点是患者需要麻醉、且对肝门部及肝内胆管结石诊断的准确率较低，临床机构普及率低[16]。内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）目前认为是诊断胆道和胰腺疾病的“金标准”，可诊断胆总管结石、胆管下段狭窄和十二指肠憩室等PCS病因，但是鉴于该检查并发症发生率较高，故不作为首选。静脉胆道造影可以了解胆道充盈排空情况，可帮助诊断缩窄性乳头炎。动态核素99mTc E—HIDA肝胆扫描胆道排泄试验，对胆囊切除术后SOD的诊断具有重要意 ，若胆汁排空时间＞45 min，即有诊断价值[17]，但因该诊断具有局限性且开展单位较少，故临床使用不具备普遍性。内镜下Oddi括约肌(sphincter Oddi SO)测压是诊断SOD最佳方法，还可鉴别胆道下端良性狭窄。正常人SO基础压为1.74～2.27 kPa，位相性收缩频率4～7次/min．逆向收缩波不超过总收缩波的15%，而SOD病人则表现OS兴奋性增强。ERCP后置鼻胆管引流，通过引流管作动态测压，可发现PCBD病人进餐后胆管内压增加不明显．而胆管下端良性狭窄者则相反[18]。但SO测压操作困难，显著增加胰腺炎和胆道感染等并发症，故亦不作为首选。故在临床工作中，应首先从询问病史入手，选择最佳检查方式，遵循从简单到复杂，从无创到有创的递进式检查，这里推荐磁共振胰胆管成像（MRCP)为首选[19]，准确鉴别PCS的病因，提供针对性治疗。

2 PCS的治疗

目前针对PCS的治疗主要包括非手术和手术治疗。胆道外疾病如返流性食管炎、胃炎、消化道溃疡、胰腺炎、冠心病或术后心理疾病、精神焦虑等，大多术前未作考虑，术后进一步检查后才明确诊断，这类PCS多采取针对原发病的非手术治疗，同时注意饮食休息。病人术后表现为反复发作的胆绞痛，皮肤、巩膜黄染，肝功能胆红素和肝酶学指标升高，急性胆管炎发作，胆管损伤，残留胆囊管伴有结石或炎症，Oddi括约肌狭窄等，经保守治疗无效时建议选择手术治疗。术前应充分评估手术风险、明确诊断并制定手术方案、和患者沟通取得对二次手术的理解和认可。术中操作应耐心精细，清楚解剖胆囊三角，辨认胆囊管、肝总管和胆总管的关系和各自走行，胆囊管残留不能超过0.5 cm。胆道损伤后胆管狭窄可选择行胆管成形术、引流管支撑术或胆肠吻合术。Oddi括约肌狭窄可行括约肌成形术或胆肠吻合术。随着内镜技术的成熟发展，因其创伤小、恢复快、效果稳定的特点，更多的外科医生更倾向选择微创的方式[20]，通过十二指肠镜行EST、ERCP、网篮取石、ENBD、放置支架引流或球囊扩张术，可取出胆管结石、解除胆道梗阻、解决胆管下端狭窄、通畅引流，达到和传统手术一样的效果[21]。另外，中医治疗也有较好的效果,柴胡类方剂具有舒肝止痛、理气利胆、和解少阳之功，基础研究发现[22]大柴胡汤对有胆道感染患者更具有清热利湿、通里攻下、解少阳阳明之热，可以促进胆汁排泄、缓解括约肌痉挛、预防胆道复发结石。夏正等[23]通过运用小柴胡汤对45例PCS 患者进行治疗，总有效率为88.9%。沈幼星等[24]使用针灸配合口服中药的方法，王其德等[25]采用针灸结合耳穴贴压的方法，吕计宝等[26]采用通调肝胆法穴位埋线的方法，均取得较好的治疗效果。

3 PCS的预防

胆囊切除术在外科手术中虽然常见，但并不简单。有学者认为它是“危险的解剖、危险的疾病、危险的手术”[27]。一旦出现PCS，给患者带来严重的后果。所以PCS重在预防，胆囊手术前应重视问诊和查体，设计详细且有针对性的检查，以求全面了解患者病情，力求排除胆囊外病变。同时严格掌握胆囊切除的手术适应症，对胆囊收缩功能正常的胆囊息肉、胆固醇结晶、无结石性胆囊炎，应首选保守治疗，定期观察随访，不宜轻易手术。手术中精细操作，明确胆囊三角区解剖关系，清晰显露左、右肝管，胆囊管及胆总管走行，完整切除胆囊，避免出现胆道损伤、胆囊管残留过长或胆囊管残余结石等不必要的并发症。术中发现胆总管扩张、胆管病变或胆囊与胆总管解剖关系不清时，可行术中B超、术中胆道造影或术中胆道镜检查，减少PCS的发生[1]。

总之，随着影像学及内镜技术的发展，绝大多数PCS均能明确病因，选择适当的治疗方法。少数复杂原因导致的PCS，如SOD、胆总管下端瘢痕狭窄、胆胰管合流异常、十二指肠乳头旁憩室等，虽诊断困难，但仍可以通过针对性的检查明确诊断。通过更加深入的研究胆道解剖和胆汁代谢生理，清楚了解这一功能性综合征，才能取得更好的诊疗效果。

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