腔内放射性粒子条的应用回顾及展望

包凯沪 顾建平

一、放射性粒子条的概念

恶性肿瘤所致的腔道狭窄在临床上较常见，尤其在消化系统的胆道、门静脉、下腔静脉等尤为常见。外科手术、化疗、放疗是肿瘤治疗的三大基石，放射治疗肿瘤的疗效确切，铱源内放疗经内镜下逆行胆管内置入取得了良好疗效，经皮种植放射性125I粒子在实体瘤局部种植方面也取得了公认的疗效，但侵犯腔道壁的肿瘤常导致腔道狭窄，腔道常伴行血管，给直接种植放射性粒子带来困难。为解决腔道壁肿瘤治疗的困境，125I粒子条概念的提出并经临床试验确认其疗效后获得逐步推广。腔内放射性粒子条是参照放射治疗计划系统（radiotherapy treatment planning system，TPS）使放射性粒子（如125I）在预先制作的管材内呈连续线性排列组合而成，是用于治疗恶性肿瘤腔道狭窄的低能放射源。125I粒子条（链）剂量分布研究体外实验证实连续线状排列的125I粒子条辐射等剂量分布类似于柱形体，为其应用于腔内放射治疗提供了理论依据[1]。

二、最常用的放射性粒子条及置入方法

1.支架外压放射性粒子条：术前将患者的增强CT图像传送至TPS工作站，进行肿瘤靶区勾画，给予处方剂量，评估狭窄段长度。穿刺胆道、门静脉等分支，引入导丝通过病变部位后造影再次确认病变狭窄段长度，制作对应长度的粒子条，引入鞘管，双导丝到位后，分别送入粒子条及对应支架，再重新造影复查，发射型计算机断层扫描仪（emission computed tomography，ECT）验证。该方法优点为对有限腔道空间体积占据相对较小，对引流空间影响亦小。缺点为粒子条内粒子活度耗竭后不可取出，存在一定的对支架周围辐射范围不均等性。

2.引流管内粒子条悬挂：穿刺胆道成功后造影明确狭窄段长度，置入支架后，制作能在目标区段工作的相应粒子条（胆道外引流管内芯经计算预裁剪），引流管到位后置入载有粒子的内芯，ECT验证。该方法的优点为可灵活调控置入或取出粒子条，粒子条内粒子活度耗竭后可取出，并可调换重新置入新的活度的粒子条，甚至粒子条位置移位后可以重新在DSA下调整。缺点为粒子条以较大体积比例占据了支架扩开的有限腔道空间，一定程度上影响了支架的内引流，同时带管生存给患者也带来一定的感染风险，且降低了生活质量。

三、放射性粒子条的临床疗效

125I粒子条在治疗恶性胆道梗阻方面的临床研究证实：经皮胆道支架联合125I粒子条置入行近程放射治疗胆管癌等恶性胆道梗阻是安全有效的微创治疗方法，可使手术前血清结合胆红素/总胆红素≥88%且接受进一步治疗患者的短期生存时间更长，但远期效果仍需进一步观察[2-6]。放射性粒子条的植入可缓解胆道梗阻症状，显著抑制肿瘤生长，有助于改善患者细胞免疫功能，减少胆道梗阻的再次发生，优于单纯胆道支架植入治疗，对提高患者生存质量、延长生存时间具有重要意义，值得推广应用[7-11]。放射性粒子条能够明显提高胆道支架的通畅率，延长患者的生存时间，手术安全有效、方便，相对单纯支架引流，不增加术后并发症发生率，在不影响胆道引流、肝功能和造血系统的基础上，提高了支架的通畅率，又能延长患者生存期[12-17]。研究表明植入放射性粒子条治疗肝门部胆管癌创伤小、安全性高，手术简单，可以治疗不同程度的胆管癌并有效保持胆道支架通畅，患者生存期较长，疗效满意[18]。研究发现125I粒子植入内照射（部分梗阻性黄疸患者联合125I粒子条置入）治疗肝内胆管细胞癌安全可行，中期随访疗效确切[19]，可作为局部晚期胰管腺癌合并梗阻性黄疸的一种安全治疗选择，并发症率在可接受范围内[20]。胆道支架联合125I粒子条置入用于治疗Ⅳ型肝门胆管恶性肿瘤可行[21]。

125I粒子条在治疗恶性门静脉梗阻方面的动物实验研究证实，用的125I粒子条进行近距离放射治疗安全有效，可以治疗接种于兔门静脉主干的VX2肿瘤[22]。有研究将连续排列125I粒子条植入兔门静脉管腔后，实验组的谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷氨酰胺酶（GGT）及外周血白细胞轻度升高，术后2周最明显，1个月后逐渐下降，2个月后基本恢复至术前水平，证实粒子条植入安全、可行[23]。0.4和0.7 mCi（1mCi=3.7×107Bq）的粒子对于正常成熟肝辐射损伤较小，而1.0 mCi的粒子则可引起局部肝损伤。因此临床上肝内植入采用的125I粒子的活度不应超过1.0 mCi[24]。临床研究证实门静脉支架联合125I粒子条植入可以降低癌栓分级、维持支架通畅、保证门脉供血、扩大经肝动脉化疗栓塞术（TACE）的适应证，对合并门脉癌栓的肝细胞癌患者具有较大的综合治疗价值[25]。125I粒子条联合金属支架门静脉内植入+TACE治疗原发性肝癌合并门静脉主干癌栓可以提高支架通畅率，改善原发性肝细胞肝癌伴门静脉癌栓患者的门静脉高压，延长生存时间，但远期效果尚需进一步观察。SPECT/CT扫描可以直观、方便地显示植入体内的125I粒子条辐射范围，具有较好的临床应用价值[26-31]。Y型支架结合125I粒子条治疗门静脉分支肿瘤血栓形成的肝细胞癌患者的肝功能和支架通畅率均得到改善，且延长了患者的生存时间，但其长期疗效尚需验证[32]。门静脉支架结合单个125I粒子条不能满足剂量测定要求。对于结合两条125I粒子条的支架，当处方剂量（PD）为105 Gy并且粒子活性为0.7 mCi时，其剂量分布可满足剂量测定要求。对于由3个125I粒子条组合的支架，如果PD为105、125和145 Gy，推荐的粒子活性分别为0.5、0.5和0.6 mCi[33]。对于肝细胞癌和门静脉癌栓患者，门静脉支架植入术结合125I粒子条血管内植入后行TACE是可行的，可提高患者的存活率和支架通畅率，没有与手术相关的不良反应[34]。血管内植入125I粒子条和门静脉支架置入术后行TACE联合索拉非尼可以改善肝细胞癌并发门静脉癌栓患者的生存时间和无进展生存时间[35]。经TACE联合血管内植入125I粒子条近距离放射治疗可行、安全、有效，为目前原发性肝癌伴门脉主干癌栓介入治疗的最佳方案[36-41]。

动物实验研究证实，线性125I粒子条近距离放射治疗兔下腔静脉癌栓（IVCTT）安全有效[42]。临床实验也证明支架联合125I粒子条植入治疗下腔静脉恶性梗阻安全有效，为临床提供了一种新的姑息性治疗手段[43]。植入携带125I粒子条的支架联合TACE治疗肝恶性肿瘤伴下腔静脉梗阻安全、可行、疗效好[44]。连续线状排列125I粒子条及金属支架下腔静脉内植入联合TACE治疗原发性肝癌伴下腔静脉恶性梗阻是安全可行的，可以提高支架通畅率，延长患者生存时间，远期效果尚需大样本的长期随机对照研究证实[45]。癌症相关静脉阻塞（CAVO）是肿瘤患者的常见并发症，目前尚无有效的治疗方案。有研究报道一例反复复发性CAVO患者，该患者使用装有线性放射性125I粒子条的自膨胀支架成功地进行了腔内近距离放射治疗。在随访期间，其临床症状得到了很好的改善。3个月的影像学随访显示髂股静脉通畅，且支架装载放射性125I粒子条后工作良好，未发生与植入支架和粒子条相关的严重并发症。装有线性放射性125I粒子条的自膨胀支架，不仅可以恢复阻塞静脉血流，还可同时对肿瘤行近距离放射治疗[46]，可能是治疗CAVO的一种安全有效的选择。支架和125I粒子条的组合对于治疗具有下腔静脉阻塞的肝细胞癌是有效且安全的[47]。

四、存在问题及可能改进之处

综上，腔道放射性粒子条经过近些年的应用，其置入技术已较成熟，价值也已得到肯定，可直接装载粒子的外引流管已有研发，正在临床推广。但关于不同粒子源及同种粒子源不同活度粒子条效果及生存期的前瞻性比较研究尚少，且关于正常组织的最大辐射耐受（时间×剂量）程度的探讨尚少。通过粒子条装载管材的预塑形给予置入后的粒子辐射范围空间的优化，保证支架通畅性的同时，最大程度兼顾肿瘤的控制。与肿瘤相互精确适形（剂量及空间分布）的粒子条将成为发展方向。