一例高血压合并冠心病伴糖尿病患者的降压方案分析

麻海旺

（淄博万杰肿瘤医院，山东 淄博 255000）

糖尿病是心、脑血管疾病的独立危险因素，与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心、脑血管疾病的风险增加2～4倍。糖尿病与高血压的并存使高血压靶器官损害的进展和风险明显增加[1]。本例即为一例高血压合并冠心病伴糖尿病的患者，现将其降压治疗过程分析如下。

1 病史摘要

1.1 病例资料

患者老年男性，63岁，体重指数23.183 kg/m2，既往有高血压病史10余年，血压最高达200/100 mmHg，平时口服用“硝苯地平缓释片”，未规律监测血压；糖尿病病史10余年，现口服“二甲双胍、格列美脲”，血糖控制欠佳。4月前无明显诱因下反复发作胸闷，静息时亦有发作，含服“速效救心丸”无效。近20余天来症状较前加重，入院治疗。入院查体：体温36.0℃，脉搏86次/分，血压115/86 mmHg，神志清，精神可，双肺叩诊清音，未闻及干湿性啰音。心率86次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。辅助检查：2016-02-19心电图：“窦性心律，下壁导联ST段压低0.05 mv”。入院诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛；（2）高血压病（3级，很高危）；（3）2型糖尿病。

1.2 诊疗经过

2月19日入院后给予控制血压、抗栓、抗缺血、调节血糖、稳定斑块等治疗，其中降压方案为：苯磺酸氨氯地平（5 mg，qd）；缬沙坦（80 mg，qd）。餐后2 h血糖11.7 mmol/L；睡前血糖18.8 mmol/L；2月21日，患者症状较前改善，血压150/71～155/78 mmHg；血糖空腹7.8 mmol/L；餐后2h血糖12.5 mmol/L；2月23日，患者今日行冠脉造影术检查，检查结果：冠脉分布呈右冠优势；LCX中远段弥漫性狭窄最重90%，TIMI血流3级；RCA近段至中段狭窄约80%，远段斑块，血流TIMI 3级。具备冠脉支架手术指征。与家属沟通后同意RCA行PCI术。2月26日，患者未述特殊不适，复查血常规、生化结果未见异常，心率68次/分，血压127/70～140/83 mmHg，空腹血糖6.8 mmol/L，要求出院，继续坚持规律服药治疗。

2 分析讨论

本例为高血压病（3级，很高危）合并糖尿病患者，且血压最高达200/100 mmHg，根据《中国高血压防治指南（2015年版）》的建议，本例患者的临床降压目标值为＜130/80 mmHg，首先考虑使用血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）[1]。《中国2型糖尿病防治指南（2015年版）》也指出，ACEI或ARB为糖尿病患者降压治疗中的首选药物，联合用药亦推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物治疗方案[2]。

患者的控制血压药物治疗方案为苯磺酸氨氯地平联合缬沙坦。

苯磺酸氨氯地平为二氢吡啶类Ca2+通道拮抗剂类降压药物，能选择性的阻断Ca2+通道，抑制细胞外的Ca2+内流，松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，使血压下降。此类药物在降低血压的同时不减少心、脑、肾等重要器官的血流量，同时还有降低肾血管阻力，增加肾小球滤过率的作用[3]，对本例高血压伴糖尿病的患者更为有利。

缬沙坦为血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体阻断药，作用于血管紧张素Ⅱ的AT1受体亚型，能阻断AngⅡ介导的收缩血管平滑肌、增加醛固酮分泌、升高血压的作用，从而降低血压。由于AngⅡ受体主要存在于心肌组织和血管中，因此使用后并不会引起心率加快。而且缬沙坦由于不作用于血管紧张素转化酶及肾素等受体，在控制血压的同时不影响钠离子通道及缓激肽的降解，所以也无干咳的不良反应。

苯磺酸氨氯地平联合缬沙坦（CCB+ARB）进行治疗，为《高血压合理用药指南（2010年版）》[3]推荐的联合降压方案。临床证据也表明，二者联合不仅具有良好的降压效果，还可减少患者日间血压波动，更有利于维持全身器官（特别是冠脉）血供的稳定。对老年2型糖尿病合并高血压患者，二者联用效果优于单独使用，还能降低患者的尿酸、尿蛋白排泄率，对高血压引起的肾损伤具有保护作用。

3 讨 论

ARB与CCB联用是本类患者常用的联合用药方案。二者联合可使降压效果增强，同时ARB还可抑制CCB引起的肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活和下肢水肿等不良反应，并且二者均对心、脑、肾具有保护作用，能在一定程度上降低高血压、糖尿病患者靶器官损害的进展，提高患者的生存质量。

本例患者合并有高血压、冠心病及糖尿病，根据《中国高血压防治指南》（2015版）及《中国2型糖尿病防治指南》的建议，除药物治疗外，本例患者还应立即开始治疗性的生活方式干预。临床药师在治疗过程中告知患者：终身服药及控制血压、血糖的重要性；日常应将血压控制在＜130/80 mmHg，空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后血糖＜10.0 mmol/L；低盐低脂饮食，控制体重；保持情绪平稳，注意休息，避免劳累。

作为临床药师，应在今后的工作中不断提高对于抗高血压药物合理应用的认识，熟读各类指南及专家共识，总结各类常见疾病的临床合理用药方案，才能提高对于临床合理用药的指导作用。

[1] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2015[J].中华高血压杂志,2011,19(8):701-743.

[2] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2013[J].中华内分泌代谢杂志,2014,30(10):893-941.