1例霍奇金淋巴瘤患者应用气道交换导管的护理

刘 韦 朱 奎 张柏东

气道交换导管 (airway exchange catheter,AEC)在国外被广泛应用于临床上困难气道气管拔管、气管导管更换[1]。AEC为中空导管，将其作为引导管，在气管导管拔除后留置气道交换导管可以保持气道开放的连续性，且可以经AEC小流量给氧，必要时还可以通过AEC引导重新置入气管导管，其临床应用在国外越来越受到重视。美国麻醉医师协会困难气道管理工作组已将AEC推荐为困难气道拔管策略[2]。霍奇金淋巴瘤是起源于淋巴造血组织的恶性肿瘤，发病率约占淋巴瘤总数的10%，是治疗效果较好、治愈率较好的恶性肿瘤之一。我科于2017年9月收治1例霍奇金淋巴瘤压迫气道的患者，拔出气管导管后采用气道交换导管过渡，最终成功撤离气道交换导管并转出ICU，现将该患者的护理经过报告如下。

1 病例简介

患者,男，15岁，因纵膈肿瘤压迫气管致气管狭窄，呼吸不畅，突发晕厥收入我院重症监护室，于9月27日带气管插管(插管深度26 cm)入我科进一步治疗。患者神志清楚，查体合作，面容正常，T 36.5°，P 87次/分，R 19次/分，BP 119/57 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。右侧颈部可见3 cm×3 cm肿大淋巴结，其他部位未触及，患者前纵膈淋巴瘤至胸廓入口上方气管明显狭窄，双下肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在痰鸣音。诊断为霍奇金淋巴瘤伴气道狭窄和肺部感染。

患者入我科后保持气管插管深度26 cm，加强气道湿化，给予抗感染治疗，辅以化痰、营养支持等对症治疗。9月28日行CT检查示肿瘤压迫致气道狭窄明显，请血液科会诊后于10月4日给予化疗，肿瘤较前缩小；10月7日，评估患者生命体征平稳，血流动力学稳定，氧合指数良好，医生给予拔除气管插管，拔管2 h发现患者SpO2下降至78%，患者面容虚弱，出虚汗，立即告知医生，医生再次行紧急气管插管；10月10日，再次评估患者符合拔管指征，因考虑患者气道受压狭窄明显，为了预防再次插管，决定从气管插管处置入气道交换导管，置入深度约26 cm,并拔除气管导管，拔管过程顺利，给予2 L/min氧气吸入，患者生命体征平稳；10月11日患者行CT显示气道狭窄明显缓解，10月12日拔除气管交换导管，于10月16号顺利转出ICU。

2 护理

2.1 置入气道交换导管的护理

该患者气道受压狭窄明显，考虑到直接拔除气管插管风险较高。使用气道交换导管可以维持患者血氧饱和度直到气道安全为止[3]。置入气道交换导管前，与患者充分沟通，患者表示理解并同意更换气管交换导管。护理人员常规准备电子喉镜、检查气道交换导管的型号及功能以备用。充分吸引气道内分泌物后，从气管插管处缓慢置入气道交换导管，置入深度约26 cm。置入交换导管过程中，患者由于情绪紧张，配合能力较差，遵医嘱给予镇静剂，使用0.9%氯化钠溶液50 mL+盐酸右米托定200 μg静脉泵入，镇静期间护理人员密切观察患者的生命体征和镇静效果。患者顺利置入交换导管后，拔除气管插管前，遵医嘱给予地塞米松5 mg静脉推注以预防因拔管导致的气道痉挛。置入气道交换导管后，遵医嘱给予患者鼻导管2 L/min吸氧，患者SpO2可达100%。在气管交换导管带管期间，护理人员重点关注气管交换导管置入的刻度，注意观察导管是否移位或者脱出，每班记录患者的置管深度；观察患者的血氧饱和度，低于95%时，及时判断原因并给予干预；密切观察患者呼吸频率、节律，认真听取患者主诉。

2.2 人工气道管理

人工气道的建立破坏了患者呼吸道的屏障功能，使呼吸道感染的发生率明显增加，因此，做好人工气道管理十分重要，具体措施如下。①气道湿化：患者入院即给予气道湿化，我科采用的是费雪派克MR850湿化器，能大限度减少冷凝的同时尽可能接近人体温度,护理人员根据患者痰液的性状、管路的温度来观察患者气道的湿化效果。②气道吸引：前期使用无菌吸痰管经患者气道及口腔吸痰，并遵医嘱行痰培养检查，因该患者神志清楚，四肢肌力尚可，为减少吸痰的痛苦，后期给患者准备较细的吸痰管，患者可以自己从口腔咳出分泌物，减少吸痰的痛苦，同时注意观察痰液的性状和量。③气囊压力监测：中华医学会重症医学分会制定的机械通气指南(2006)推荐气囊压力应维持在25～30 cm H2O(1 kPa=10 cmH2O),且建议临床每日3次调整气囊压力[4]，护理人员按照指南每日监测气囊压。④预防误吸：患者入院当日，神志清楚，遵医嘱给予鼻饲饮食，并每4 h监测胃残留，床头抬高30～45°，每日使用氯己定进行口腔护理2次，提高患者喂养耐受性，降低并发症，患者未出现返流及腹胀等不良反应。⑤物理治疗：根据患者病情及耐受度，给予振动排痰，每日3次使痰液松动，促进痰液排出，预防肺部感染。

2.3 用药护理

2.3.1 镇静药物

该患者意识清楚，理解能力及配合程度较高，白天未使用镇静药物，夜间评估患者睡眠情况后，适当给予0.9%氯化钠溶液50 mL+盐酸右美托咪定200 μg以5 mL/h的速度静脉匀速泵入，帮助患者入睡。盐酸右美托咪定除了具有较好的安全性和有效性外，还能减少患者谵妄和躁动的发生，在充分镇静的同时，能保持良好的定向能力和唤醒能力，且对呼吸抑制小、能够降低气道反应[5-7]。该患者在夜间使用盐酸右美托咪定可安静入睡，白天可自然清醒，保证了患者充足的睡眠，提高了患者的睡眠质量。

2.3.2 化疗药物

该患者采用的化疗方案为盐酸表柔比星+盐酸博来霉素+盐酸长春地辛+达卡巴嗪联合化疗方案。化疗前经外周置入PICC，以保护外周血管，防止药物外渗。输注化疗药物前30min常规给予抗组织胺类和皮质激素类(如消炎痛、地塞米松)药物，以预防或减轻化疗药物的副反应。重症监护病房患者使用化疗药物的案例比较少，护理人员应加强巡视，避免化疗药物外渗，密切观察药物副作用，该患者为清醒患者，多询问患者主诉。因患者在ICU行化疗仅1 d，暂未观察到明显的化疗副作用。

2.4 拔管的护理

患者接受化疗后，病情得到改善，使用气道交换导管2 d后，复查CT示气道狭窄明显缓解，10月12日决定拔除气管交换导管。拔管前，护理人员在患者床旁常规准备电子喉镜、气管插管、抢救用物、鼻导管给氧装置等，并检查使其处于功能状态；充分吸引气道内及口腔内分泌物，向患者解释操作的目的及注意事项，患者表示理解配合。拔管过程中，密切观察患者的生命体征和SpO2，最终协助医生成功拔除气管交换导管。

2.5 人文关怀护理

ICU病房环境相对封闭，患者缺乏足够的社会与心理支持，患者容易出现焦虑、恐惧情绪，同时由于气管插管患者的语言功能受到限制以及生理上的不适等，更容易出现躁动、恐惧和抑郁，影响正常的治疗，甚至会引起患者血压升高、呼吸加快，导致病情恶化[8]。该患者神志清楚，理解能力较好，可通过写字、表情和手势来表达自己的主诉，针对患者的心理状况，我们给予了相应的人文关怀干预措施：①了解患者的需求，对于患者的主诉及时给予解答；②患者年龄偏小，渴望陪伴，适当调整患者家属探视时间，在遵循严格消毒隔离制度的前提下允许父母陪同；③播放音乐，允许患者适当使用手机等电子产品，以减少其孤独感和无助感；④每班交接时，主动询问患者感受，每日实施床边沟通5 min策略，了解患者的需求，给予鼓励和安抚；⑤该患者正处于青春敏感期，进行各项操作时，多询问患者意愿，注意保护患者隐私，在不违背治疗护理原则的前提下，尽量满足患者的要求；⑥告之患者家属，多与患者交流和沟通，了解其心理动态，当患者无法或不愿表达其需求和想法时，由家属代为表达，及时实施心理干预。

3 小结

AEC为气管插管的辅助手段，应用于无并发症的无创气管导管交换或双腔支气管内导管交换，并可用于已知或预期困难气道的成人患者的拔管[9]。由于气管交换导管的临床使用国内报道较少，此次气道交换导管的应用为我科重症监护病房的首例，该个案充分利用气管交换导管的优势和安全性，最终成功撤离患者气管插管和气管交换导管，为今后临床工作提供借鉴。