小翼点经侧裂入路治疗高血压基底节区脑出血

李冰 王坤 赵鹏 樊永帅 臧家蒙 张少虎

脑血管病是我国的第一位死因,高于日本3.5倍,高于欧美3～5倍,甚至高于泰国和印度。脑出血(HICH)是其中之一,占全部中风患者的21%～48%[1]。我国每年新发脑血管病150万例,而高血压性脑出血又占脑出血的60%～80%,死亡率居高不下,75%以上幸存者留有不同程度的功能缺损[1]。小翼点经侧裂入路是治疗高血压脑出血的重要手术方式，我院2009年1月至2017年6月期间小翼点经侧裂入路治疗高血压基底节区脑出血276例,收到很好的临床效果，降低了死亡率及致残率。现报告如下。

一、资料与方法

1.临床资料:本组男性168例,女性108例；男∶女=61∶39。年龄<35～76岁,平均55.4岁。有高血压病史221例占(80.1%),糖尿病史56例占(20.3%)。术前意识状态意识状态:GCS评分 9～12 123例,6～8分151例,3～5分2例。嗜睡32例(11.6%),浅昏迷91例(33.0%),中度昏迷132例(47.8%),深昏迷21例(7.6%)。临床症状:单侧瞳孔散大33例(12.0%)。单侧巴士征阳性(+)126例(45.7%),双侧阳性(+)97例(35.1%)。

2.影像学资料:276例进行颅脑CT检查诊断血肿位置,均为基底节区出血,左侧124例,右侧152例,43例破入脑室。血肿量大小(多田氏公式计算):30～40 mL 78例,41～50 mL 189例, 大于51 mL 9例。中线结构移位143例。发病后4 h内手术68例,4～7 h 134例,7～24 h 69例,超过24 h 5例。

3.手术方法:气管插管全身麻醉,头向健侧偏30°～45°,据CT定位,外侧裂投影线皮肤小弧形切口,长4～5 cm,铣刀切除直径约3的游离骨瓣,在B超定位下,选用较细的吸引器吸出部分血肿减压,待硬膜压力明显减低后,剪开硬膜,显微镜下解剖侧裂显露岛叶,沿岛叶皮层无血管区切开长约1 cm,分离进入血肿腔,显微镜下清除血肿。清除血肿时操作要轻柔,尽可能保护脑组织,责任血管出血用双极电凝止血,腔面小渗出采用止血材料压迫止血,粘连的小血块可以残留,用超声或硬质镜探查血肿清除是否干净,满意后放置血肿腔潘氏引流管引流,对脑室出血可先行脑室外引流(图1～3)。

4.术后处理 :加强呼吸道管理,必要时气管切开,保持各种引流管通畅,严格控制血压、血糖,脱水,抗炎,防止消化道出血各种并发症等及时复查CT。

5.观察指标：术后血肿残留情况，近期死亡原因情况，远期随访情况。

二、结果

1.术后血肿残留:术后1～3 d复查CT,血肿完全清除248例,血肿残留<10% 17例,血肿残留10%～30% 8例,再出血3例。

2.近期死亡原因:三周内死亡25例(9.1%)。死于再出血2例,大面积脑梗塞7例 ,消化道出血3例,脑室内感染2例,严重肺部感染8例,糖尿病酮症酸中毒1例,肾功能衰竭1例,心源性休克1例。

3.远期随访:术后3～6个月GOS评分: 优良183例(72.9%),重残52例(20.7%),植物生存6例(2.4%),死亡10例(4.0%)。后期死亡原因为长期营养不良、反复肺部感染及多器官功能衰竭等。

三、讨论

高血压脑出血最常见的部位是基底节区,约占所有高血

压脑出血的60%,外科手术治疗是已得到共识的有效治疗办法,可使死亡率降至0%～22%[2]。但这类患者发病人群多为中老年,手术耐受性差,并发症多,因此选择好的手术方式为目前神经外科的挑战,我们选择小翼点经侧裂入路治疗高血压脑出血276例收到很好的临床效果,降低了死亡率及致残率。

高血压脑出血时血肿腔的压力高于颅内压,血肿周围脑组织损害也重于高颅压所造成的全脑性损害,血肿压迫时间越长周围脑组织不可逆损害越严重[3]。手术目的是清除血肿减轻周围脑组织损害,同时也缓解高颅压所造成的全脑损害。用不同的手术方式开颅清除血肿旨在取得最好的临床效果的同时最大限度减少脑损伤。传统开颅头皮切口长,皮下肌肉剥离面积大,骨瓣大,脑组织暴露范围大,活动性出血点和创面渗出点多,电凝止血易造成严重的热源性损伤,若脑组织皮层造瘘血肿定位有偏差需要脑压板长时肿,手术时间长,失血多,创伤大,后期需做颅骨修补。目前国内较多学者报道血肿腔置管引流清除血肿,收到较好效果。何建青等认为单纯引流不能及时的清除颅内血肿的占位效应[4],尤其对中线结构移位的不能迅速解除压迫复位,造成不可逆的损害。

1972年Suzuki和Sato[5]首先提出经侧裂岛叶入路治疗高血压脑出血,随着医疗技术及设备的不断改进,我们实施小翼点经侧裂岛叶入路显微手术,结合内直镜和B超治疗高血压脑出血,取得了良好的临床疗效。本手术优势:手术切口短,骨窗小,超声准确定位血肿,显微镜下对责任血管止血彻底,内直镜可在电视屏幕多方位观察即绕角观察,不留死角,减少血肿残留。避免脑压板牵拉,不损伤周围脑组织,同时手术时间短,既能迅速、简便清除血肿,又能缓解颅内高压、脑疝。实现真正意义上的微创,值得推广。

小翼点经侧裂入路治疗高血压基底节区脑出血的注意事项:(1)术者要有熟练的显微外科、内镜以及B超操作技能,正确选择手术入路。侧裂解剖清晰,显露要充分,血肿定位准确,手术通道避开重要血管,减少损伤,保护脑功能区。(2)清除血肿时操作要轻柔。尽可能保护脑组织,除责任血管出血用双极电凝止血外,腔面小渗出采用止血材料压迫止血,清除血肿时用无创伤吸引,不可用瘤夹钳取血肿,粘连的小血块可以残留,用超声或硬质镜探查血肿清除是否干净,探查时要多角度、多方位,防止遗漏,减少残留和术后再出血。(3)手术时机的选择。Vaughan[6]等报道两组(38例、20例)超早期(7 h内)手术结果,死亡率及预后恢复方面均优于以往报道;Kanno等[7]报告治疗318例壳核出血,认为发病6 h内清除血肿,患者神经功能恢复比例明显提高。何建青[4]等报告266例高血压脑出血关于手术时机的研究表明认为手术时机在发病后7～24 h内为宜。笔者认为高血压脑出血一般在30 min后形成血肿,对发病后有手术指征者,在CT、超声和内直镜辅助下彻底清除血肿并止血,迅速减压,保护脑组织,恢复脑功能,还是主张尽早手术或超早期手术为佳。本组优良率为72.9%,再出血率为1.1%,死亡率为12.7%。明显优于其他手术组的相关报道。(4)手术适应症选择:明显淀粉样变的脑出血,长期服用抗凝药物,血肿量>80 mL,GCS≤5均不适应本手术。(5)脑室及血肿腔残留血肿引流:血肿腔有残留或脑室内出血放置引流管,根据血肿量行尿激酶溶解、液化血肿,解除或减轻出血所致的继发性毒性损害,引流要规范严格无菌,脑室引流不超过7 d。

高血压基底节区脑出血手术疗效与众多因素、多个环节的影响有关,对影响高血压预后因素的研究,国内外文献报道颇多[8-9],认为与患者的年龄、性别、高血压病史、入院时的血压、出血量、有无脑疝、手术时机、术后再出血等因素有关。通过本组资料分析认为出血量、手术操作,脑疝时间、再出血及术后并并发症是直接相关因素。本组术后3～6个月随访GOS评价显示疗效较好。

小翼点经侧裂入路在B超、硬内直镜辅助下治疗高血压基底节区脑出血,清除血肿彻底,有效降低颅内压,术中出血少,创伤小,并发症少有利于神经功能恢复是一种良好手术方式。