急诊院内转运护理质量监测指标及其临床应用

郁婷婷 蔡爱敏 朱晓瓞 蒋春霞

护理质量监测指标是对护理质量的量化测定,是评价临床护理质量的工具[1-2]。危重症患者的院内转运是急诊科工作的重点之一[3],但目前国内尚无针对该过程中的护理质量进行监测的量化指标。因此,有必要建立急诊危重症患者的院内转运护理质量监测指标,以完善该重要环节的护理质量管理体系内涵[4]。江苏大学附属武进医院急诊科根据实际院内转运工作中存在的问题,制定并应用了2项急诊院内转运护理质量监测指标,通过质量管控,实现了院内转运护理质量的提升。现报告如下。

一、资料与方法

(一)一般资料

收集2016年7月至2017年6月经江苏大学附属武进医院急诊科抢救后,需急诊院内转运的5 958例次患者的病历资料,进行回顾性病例对照研究，其中男性2 850例,女性3 108例;年龄14～99岁,平均( 51.97±10.15)岁。纳入标准:(1)急诊入院。(2)转运分级[5 ]为Ⅰ级、Ⅱ级的院内转运患者。(3)年龄>14 周岁。排除标准:(1)既往有精神异常病史者。(2)智力低下患者。

(二)方法

1.确立急诊院内转运护理质量监测指标,形成转运护理质量评价标准[6]

由门急诊重症监护病房医师及急诊科护士长、省市级急诊急救专科护士、护理骨干进行小组讨论。针对急诊转运的特点,检索数据库内关键词包含“专科护理质量指标、标准、急诊危重症、转运、转运不良事件”的文献,并参考《三级综合医院评审标准与实施细则》、江苏省常州市卫计委护理学会《急诊抢救流程考核标准》等,制定了两项专科质量监测指标:其中“转运过程中不良事件发生率”为结果性指标;“急诊危重患者转运护理合格率”为过程性指标。

(1)各项指标监测内容

①急诊院内转运不良事件发生率。转运不良事件包括仪器设备故障、药物或氧气用尽,不足以维持,管路异常(脱落、移位、引流不畅、输液不通畅等)、生命体征的急剧变化或心跳呼吸骤停等。计算方法见公式1,其中“转运总例次”指当日所有外出检查、住院等都计算入内的例次总和,1位患者转运来回计为1次转运;同1位患者出现多个意外事件则计算为多个例次。

不良事件发生率=同期急诊抢救患者转运不良事件发生例次/统计周期内急诊抢救患转运总例次×100%

公式1

②急诊院内转运护理合格率。采用查阅文献以及德尔菲法,设计《急诊科院内转运不良事件发生率监测记录》《急诊转运护理措施查检表》(表1)。分值>90分为合格。设计《急诊转运护理措施执行情况汇总表》(表2)。每月统计该表内每条护理措施的操作正确率及急诊转运护理合格率,急诊转运护理合格率的计算公式见公式2。

急诊院内转运护理合格率=转运护理评分>90分例次/抽查转运总例次×100%

公式2

(2)指标应用的培训与监测方法

①护士培训的落实。培训全体急诊科护士,熟悉安全转运的规范及流程,转运不良事件的概念,指标计算公式及核查表,考核人人过关。

②建立查检数据登记本,教会护士每班填写转运总次数及转运不良事件的发生种类、次数等。

表1 急诊转运护理措施查检表

注：A 完全正确，不扣分 B 部分正确，扣一半分值 C 不正确 扣全部分值 D 不适用 不扣分

表2 急诊转运护理措施执行情况汇总表

③科内进行临床工作能力考官资质认定,确定2名高年资N3主管护师为考官。每天由护士长或考官对转运案例进行抽查,查检过程指标的落实情况。

④监测实施办法。护士按规范转运患者,每月依照公式计算出各项监测总数及发生率。对数据进行分析,及时发现阳性指标,并按“计划—执行—检查—行动循环”(PDCA循环)改进。另外,根据阳性指标的情况进行定性,判断是否为护理不良事件,执行不良事件上报流程。

2.病例资料分组

将患者资料按照是否采用急诊院内转运护理质量监测指标进行分组:2016年7至12月实施的2 650例次院内转运患者均未采取任何急诊院内转运护理质量的相关监测指标,设为对照组;2017年1至6月实施的3 308例次院内转运患者在院内转运的过程中均采用了上述急诊院内转运护理质量监测指标进行转运护理质量监测,设为观察组。

3.抽样分析

对两组患者的资料分别以随机数字表法随机抽样160例,排除满意度调查资料不全的患者以进一步分析。对照组共抽样149例(排除资料不全11例),其中男性92例,女性57例;年龄14～97岁,平均(60.61±19.71)岁。疾病类型:中毒6例,创伤67例,脑血管疾病39例,心血管疾病10例,呼吸系统疾病14例,其他疾病13例。病情级别:Ⅰ级45人,Ⅱ级104人。观察组共抽样152例(排除资料不全8例),其中男性88例,女性64例;年龄17～99岁,平均(62.90±18.53) 岁;疾病类型:中毒4例,创伤53例,脑血管疾病49例,心血管疾病12例,呼吸系统疾病14例,其他疾病23例。病情级别:Ⅰ级37人,Ⅱ级115人。两组患者性别、年龄及病情级别差异无统计学意义(P均> 0.05),具有可比性。

(三)观察指标

根据对两组患者病例资料的统计,分别计算比较两组患者的急诊院内转运护理质量评价指标“患者转运过程中不良事件发生率”和“急诊危重患者转运护理合格率”的差异。根据抽样调查的详细分析结果,从患者及相关科室满意度、措施执行规范性以及具体不良事件发生情况,分析该两项护理质量监测指标的应用,对提升急诊危重患者院内转运护理质量的临床价值。

(四)统计学分析

二、结果

(一)两组患者转运过程中不良事件发生率和转运护理合格率比较

观察组患者转运过程中不良事件发生率为3.2%(105/3 308),低于对照组15.5%(412/2 650),差异有统计学意义(χ2=224.082,P<0.05)。对两组病例资料进行抽查发现,观察组转运护理合格率为90.13%(137/152),高于对照组75.17%(112/149),差异有统计学意义(χ2=11.789,P<0.05)。

(二)两组患者转运过程中发生具体不良事件比较

观察组各类转运不良事件发生率均低于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)(表3)。

表3 两组患者转运过程中不良事件发生情况的比较[例(%)]

(三)两组患者转运护理满意度比较

观察组的患者(家属)及相关转运科室对转运满意度均高于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05)(表4)。

表4 两组患者转运护理满意度的比较[例(%)]

(四)两组患者转运护理措施执行规范性比较

观察组出现物品准备不完备以及终末处理不到位的占比低于对照组,差异具有统计学意义。但两组在通知目的科室、医患沟通、管道护理、护理交接上的差异无统计学意义(P均>0.05)(表5)。

表5 两组患者转运护理措施执行规范性比较[例(%)]

三、讨论

20世纪60年代末, Donabedian[7]提出了用“结构—过程—结果”的三维度模式对医疗保健服务进行质量评价。该模式对护理质量管理具有导向作用,并且可以指导护理行为的调整方向,从而影响护理效果,因此被广泛应用。自2016年起,江苏大学附属武进医院急诊科根据有关权威性文献及政策制度等,从急诊患者院内转运的流程[8-11](转运前准备、转运中护理、转运后交接、转运不良事件控制等方面)出发,以“结果”和“过程”相结合,制定了急诊院内转运护理质量核查标准并实施监测。并根据2017年5月发布的《急诊危重症患者院内转运共识2017》[5]进行调整,制定了两项新的急诊院内转运护理质量监测指标,以此评估具有急诊专科特色的患者需求及护理质量要求,确保了转运相关护理的规范性和有效性,实现了急诊院内转运护理质量的提高。本研究的结果也证实了这一点:采用了急诊院内转运护理质量监测指标对护理工作进行监管的观察组患者的仪器设备故障、氧气不足以维持、药品不足以维持、管道异常、患者生命体征急剧变化等转运不良事件的发生率均低于对照组,差异均具有统计学意义(P均<0.05);同时该监测指标的应用,提高了患者[93.42%(142/152)比84.56%(126/149)]及相关科室[90.79%(138/152)比71.14%(106/149)]的满意度。

转运护理监测指标建立后,还需对全体护士进行针对性培训和考核,使不同资质、不同能力的护士均能掌握其中的关键点,并将相关标准融入到实践操作中,最终取得同质化的护理效果[12],患者安全及医疗安全得到有效保证。为使急诊院内转运质量得到持续改进,科内每月对护理质量监测指标体系进行整体评价分析,对阳性指标进行PDCA循环,删除已经安全、有效、规范、成熟执行的条目(如“接收科室填写交接记录并签名”已成熟规范运作,列为各科护理工作常规);并根据最新权威发布的指南和共识以及护理工作实际情况进行及时调整,以有效把握转运质量关键点,动态指导临床护理工作。

另外,本研究发现,急诊院内转运护理质量监测指标的应用,虽能明显提高转运护理合格率,但在急诊院内转运护理措施执行规范性方面,仅“物品准备是否完备”和“终末处理是否到位”两项优于对照组;而并不有助于改善通知目的科室、医患沟通、管道护理、护理交接4方面的现状。结合护士访谈、查阅资料、专家咨询等分析发现:物品准备及终末处理这2项是硬性规定的流程步骤,护士,尤其是低年资护士,经过培训考核以及实际转运操作后,极易执行并形成工作习惯;而其余4项则和护士的急救思维、专科知识、操作规范等临床工作能力密切相关。专科性较弱、全科性较强的急诊科护士的临床工作能力,需要通过长期的培训及实践积累才能得以提高。目前,国外已有较成熟且系统化的护士培训标准或规范,可在提高护士分析、解决问题能力和理论水平的同时,提高其对医院的满意度,更利于为患者提供安全的服务[13-14]。但我国关于护士临床能力的培训尚未形成统一的标准,各医院根据《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》、《新入职护士培训大纲(试行)》、《临床护士规范化培训试行办法》等结合医院的具体情况,各自制定培训大纲、计划和方法,针对急诊的专科护理培训和规范更是鲜有所闻且缺乏系统与规范性[15]。而急诊患者病情危重、复杂,突发状况多,对护士综合能力的要求较高,而这些要求在转运危重患者时更得到了集中体现。因此,如何通过完善相关规范、建立工作监测指标,培养急诊科护士更熟练地掌握急救知识、操作技能并提高其临床综合能力,将有利于提高急诊危重病患者院内转运的安全性和救治成功率,是值得有关管理者探讨的问题。

综上所述,建立急诊院内转运护理质量监测指标,可以有效评价转运护理质量、正确地帮助与指导临床护理工作,提高院内转运护理质量,值得在各院急诊科临床推广和应用。