近节指背筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复指端缺损的临床疗效

朱云 施剑烽 李兵 陆林华

在地震、海啸、台风、泥石流等各种自然灾害和交通事故、战争、恐怖事件、爆炸或建筑物倒塌等人为灾害中,肢体组织缺损是常见且严重的损伤类型。灵巧的双手是人类进化的标志之一,也是人最重要的延伸工具,可以从事很多复杂的高难度劳动。手外伤常见于各类灾害事故及日常生产活动中。由于手部结构非常精巧而复杂,所以手外伤造成的肢体缺损、功能损害和外观毁坏等将严重影响患者的生存质量。手指远端缺损是手外伤中比较常见的损伤类型,根据手指的外形及功能的恢复目标不同,需要选择合适的皮瓣进行损伤修复。传统的修复方法常采用指固有动脉逆行岛状皮瓣、腹部带蒂皮瓣、交臂皮瓣及游离皮瓣，以上各术式各有优缺点，临床报道较多[1-3]。苏州高新区人民医院手足外科自2012年1月至2017年12月选用近节指背筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复指端缺损,取得了满意的临床效果。现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

共纳入苏州高新区人民医院手足外科2012年1月至2017年12月收治的手指指端缺损患者30例(30指)为研究对象进行临床回顾性研究,其中男性24例,女性6例;年龄19～58岁,平均(36±12)岁。致伤原因:所有患者均为外伤所致。挤压伤15例,切割伤5例,电刨伤10例。其中指腹缺损并指骨外露12例,指尖皮肤软组织并甲床远端及末节指骨远端少量缺损8例,指尖皮肤及甲床缺损5例,甲床大部分缺损并末节指骨远端少量缺损5例。创面缺损范围为3.0 cm×1.5 cm ～ 2.0 cm×0.5 cm(图1)。

纳入标准:(1)年龄19～58岁。(2)受伤至手术时间1～5 h。(3)无合并其他重要脏器损伤。(4)患者及家属接受手术方式。排除标准:(1)患者全身情况不稳定。(2)供区明显损伤。(3)患者及家属特殊信仰,不能接受手术方式。

图1 指尖创面缺损

二、方法

(一)手术方法

1.皮瓣设计:按照手指远端缺损的大小和形状进行皮瓣设计。以指固有动脉背侧支的体表投影为皮瓣设计轴线,在近节指背的桡侧或尺侧设计大于创面10%的筋膜蒂岛状皮瓣,皮瓣的旋转点以不超过远指间关节平面为宜。

2.皮瓣切取与移植:采用臂丛神经麻醉,上臂上气囊止血带。创面彻底清创,对有骨折和骨质缺损者,修整骨折断面平整与皮缘齐平。按设计,在皮瓣轴线上锯齿形切开皮肤,在皮下组织的浅层锐性分离,保留0.5～1.0 cm宽筋膜蒂,在指伸肌腱腱膜以浅切取皮瓣及筋膜蒂(避免因损伤指伸肌腱表面腱膜而影响供区植皮后的成活),皮瓣及筋膜蒂由近向远掀起至旋转点,翻转180°,以明道转移覆盖受区创面,保证皮瓣及蒂部无张力,与创周无张力间断缝合固定。松止血带,观察皮瓣血运情况(皮色红润、张力适中、毛细血管反应明显)。

3.供区处理:近节指背侧供区切取前臂内侧全厚皮片植皮覆盖并加压打包。前臂供皮区直接拉拢缝合。

(二)术后对症治疗

术后常规抗感染及活血等对症治疗,观察皮瓣血运情况,术后2周拆线,及时功能康复锻炼。

三、观察指标

术后通过对术指皮瓣的外形、色泽、饱满度,有无破溃和触痛,两点感觉辨别率的测定进行随访。对患指功能按手指关节总活动度(TAM)法[1]评分。

结 果

本组30例(30指)皮瓣全部成活,供皮瓣区植皮全部成活,其中5例术后出现张力性水泡,均为术后第一次换药发现(术后2～3 d换药一次),考虑为皮瓣蒂部卡压,影响静脉回流,予拆除皮瓣蒂部缝合线及换药处理,再次换药后明显好转,表皮脱痂愈合。术后均得到随访,时间为2～12个月。皮瓣外观饱满,质地与色泽与周边近似,质地柔软,无明显色素沉着。伤指功能及外形满意。皮瓣感觉均有恢复,两点辨别率恢复至4～12 mm,皮瓣均无触痛和破溃。手功能按TAM法[1]评定:优19例,良7例,可4例，优良率达86.7%。

典型病例:患者男,45岁。左食指机器压缩致食指指尖皮肤软组织缺损并末节指骨远端部分缺损1 h,于2011年12月06日入院。查体:左食指指端偏尺侧3.0 cm×1.5 cm创面,甲床大部分缺损,末节指骨外露。在臂丛麻醉下行近节筋膜蒂逆行岛状皮瓣(3.5 cm×1.8 cm)逆行翻转覆盖创面,供皮瓣区取前臂内侧全厚皮片植皮,皮瓣及植皮均成活,切口一期愈合。术后3个月随访,患指伸屈活动良好,切口疤痕轻微增生(图2)。

图2 近节筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复3个月后

指端缺损是在手外伤中比较常见,合理的处理对较好地恢复手指功能及外形很重要。传统的临床修复的方法很多:指固有动脉逆行岛状皮瓣、腹部带蒂皮瓣、交臂皮瓣、游离皮瓣。其中指动脉逆行岛状皮瓣移植需牺牲手指一侧的主要血管,对手指的远期功能有一定影响[2]。采用腹部带蒂皮瓣和交臂皮瓣的患者常因术后的皮瓣臃肿,需维持特殊体位3周,且需要二次断蒂及皮瓣整形等多次手术[3],增加了患者的痛苦,同时也影响早期的功能锻炼。游离皮瓣移植修复术,需要医师具有精细显微外科技术和吻合血管技术才能展开[4]。近节筋膜蒂逆行岛状皮瓣的解剖学和临床应用显示,手指动脉在指间关节处均有较恒定的背侧皮穿支,指背皮下组织内形成丰富的血管网,血供好[5-9],这样可以为修复远端缺损提供了一个比较好的手术选择方法。其优点是:不牺牲指固有动脉[10-11],移植皮瓣外形不臃肿,患者不需要固定特殊体位,可以早期功能锻炼;能用同指皮瓣移植达到修复目的[12-13],供区和受区接近,皮瓣质地和结构相似[14],血供丰富,解剖方便[15]。但是修复方式采用的皮瓣需要携带0.5～1.0 cm的筋膜蒂,缝合皮瓣蒂部不能满意时,应适当减少携带过多筋膜蒂,并采用宽松无张力缝合蒂部皮肤,防止因卡压而影响皮瓣血运。本组5例出现张力性水泡,均与术中筋膜蒂携带过多,蒂部缝合过于紧密有关,后及时解除压迫,恢复皮瓣血供,术后皮瓣成活。同时术后加强功能锻炼,恢复手指功能。

综上所述,采用近节筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复指端缺损,在保证皮瓣血供的情况下,皮瓣蒂部不宜携带过多,以0.5～1.0 cm宽为好,既保证皮瓣血供,又减少蒂部旋转后的压迫。术后密切观察皮瓣血运情况,及时换药拆线等处理后,皮瓣血运不受影响。且该皮瓣操作简单,解剖恒定,血供保障。因此,近节筋膜蒂逆行岛状皮瓣是修复指端缺损的一种理想手术方式。