围创伤性心搏骤停期患者的院前急救(中)

冯庚

(接上期)

2.可控制的严重出

出血是导致创伤性心搏骤停(traumatic cardiac arrest,TCA)的最常见原因[1]。国外文献报道,有48%的TCA是因出血得不到控制而发生的[2]。我国文献指出[3],在创伤死亡中,有30%～40%的患者是因为失血过多造成的,其中有10%～20%的患者是由于错误的救治方案或不恰当的治疗措施而死亡,急性失血是创伤患者首要的可预防性死因[4-5]。美国战伤救护的研究统计表明,导致战伤死亡的首位原因是大出血,占全部死亡的60%[6]。因此做好现场止血,就能有效地减少大部分战伤死亡。

(1)临床特征:有受伤史及内、外出血表现,代偿期患者面色苍白,发冷,口渴,心动过速,焦虑,烦躁,呼吸加快,尿量正常或减少等。失代偿期患者出现神志淡漠甚至丧失、发绀,四肢湿冷,脉搏细速,血压下降,脉压明显缩小,少尿、无尿及皮肤花斑。有腹部钝性损伤史者出现腹部膨隆及腹肌紧张时要考虑腹腔出血;有骨盆钝性损伤史(如从高处坠落等)伴低血压时要考虑骨盆骨折及盆腔出血。

有三项指标可以提示失血性休克:①出血患者的收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脉压差<20 mmHg,或原有高血压的患者收缩压自基线下降≥40 mmHg[3]。②出现“5P现象”:即皮肤苍白(pallor)、冷汗(perspiration)、意识淡漠(prostation)、脉搏微弱(pulselessness)、呼吸急促(pulmonary deftiency)[7]。③休克指数(shock index,SI):指脉搏(次/min)与收缩压(mmHg)的比值,是反映血流动力学的临床指标之一,用于失血量粗略评估及休克程度分级。SI的正常值为0.5～0.8[8],SI增大的程度与失血量呈正相关(表1)。

表1 休克指数与失血量及休克程度的关系

注:SI为休克指数

(2)现场急救:止血是战伤救护十大要素中的第一位[9],是创伤现场急救的最重要的救命措施之一。现场急救时最常用的方法是直接压迫止血,对于肢体严重出血首选使用止血带[3],对无法用止血带的部位(如腋窝、腹股沟等)的出血应用止血辅料(将止血敷料填入塞紧伤口并加压包扎)[10],对骨盆骨折者使用骨盆外固定带及骨盆夹板等。有条件时可使用血液制品、止血及抗纤溶药物如氨甲环酸等。此外，云南白药也具有一定的止血作用,可以加速止血,缩短病程,提高治愈率[11]。让患者尽快接受院内手术治疗至关重要,故应边采取止血措施边迅速后送,期间让患者采取平卧体位。

关于止血带的应用:四肢伤是最常见的创伤类型。在越南战争中,美国士兵因四肢创伤大出血死亡者占9%,位居可预防战伤死亡原因之首[12-13]。而应用止血带是防止肢体损伤失血的最简单而又有效的办法,美国军队将其视为战伤自救互救的“第一重点”[10]。我国在战伤救护四项技术(止血、包扎、固定、搬运)研究和培训时应强化止血带的研发和应用。例如:我们仍在使用并在教学中经常介绍的卡式止血带(图1),美国早在90年代就将其淘汰,因为这种止血带止血效果太差,取而代之的是带有绞棒的、可以单手使用的CAT止血带(图2),而这种止血带的性能和用法似乎在我国的应急救护培训时很少介绍。再如我们在教学时强调的“上止血带后应每隔40～50 min或发现伤员远端肢体变凉就应松解一次,以暂时恢复肢体供血[14]”的做法早已被美军否定,并被认为定期松止血带的做法是“血的教训”[15]。采用新方法后,止血带的应用在伊拉克战争中挽救了近2千名士兵的生命[16],而且没有一例美军伤员因为扎止血带而截肢的[17]。

还要注意严重失血患者的低体温问题。低体温在创伤失血性休克患者的发生率高达10%～65%[3,12],是严重创伤患者预后不良的独立危险因素[3]。低温、凝血障碍和代谢性酸中毒可以互为因果,是威胁严重失血患者生命的“死亡三联征”[18-20]。在寒冷环境下的保温,是关系到失血患者能否存活的决定性因素之一，千万不要忽视这一点。因此，要对患者采取保温及增温措施,并尽快送院。主要治疗措施包括使用保温袋、热饮料、自热帖、热敷及增加环境温度(如救护车热风)等。

下面简单介绍美军“战术战伤救护(tactical combat casualty care,TCCC)指南”的应用止血带的七大要点[8]:(1)适用于四肢大出血或肢体离断伤。(2)扎在伤口上5～8 cm,直接扎在皮肤上(不加衬垫)。应该扎在大腿或上臂,不能扎在膝或肘以下部位。(3)如果一条止血带不足以止住出血,可扎第二条或更多,直至完全止血。(4)止血带留在伤员身上的时间一般不超过2 h,期间禁止放松止血带,不允许血液流向受伤的肢体远端。(5)休克、断肢者使用止血带超过6 h时,绝对禁止松解止血带。(6)在扎止血带的伤员额头上标记“T”(tourniquet止血带),并暴露止血带,以防止遗忘。(7)扎止血带会给患者带来疼痛,但即使疼痛难忍,也不能解除止血带。见图1～2。

近10年来,在严重出血的外伤患者复苏中,“损伤控制性复苏(damage control resuscitation,DCR)”的原则已经被广泛应用[1],其主要内容有三点:(1)低血压复苏:允许患者暂时处在低血压状态,只要患者的收缩压不低于80～90 mmHg,就不要盲目大量扩容提高血压(尤其限制晶体液),而是让伤员尽快得到手术止血。但低血压状态的持续时间不应超过60 min,否则可能弊大于利,患者有发生器官不可逆损伤的风险。注:由于颅脑损伤的患者需要有较高的脑灌注压,故这类患者的血压可以适当提高,应将患者平均动脉压维持在80 mmHg以上[21]。(2)止血性复苏:由于大出血会造成凝血物质的耗竭,促发更多的出血,故尽早静脉应用血液制品,以预防消耗性凝血病。推荐给予浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板,三者比例为1∶1∶1[1]。欧洲有的院前急救机构己开始在现场急救时使用上述血液制品。(3)损伤控制性手术(damage control surgery,DCS):在前两者的基础上,尽快实施损伤相关外科手术及止血。以上三者结合,能有效预防TCA或提高TCA患者的生存率(图3)。

图1 卡式止血带

图2 CAT止血带

图3 欧洲复苏委员会2015复苏指南的损伤控制性复苏示意图[1]

笔者认为,院前抢救失血性休克时,在患者大血管的完整性遭到破坏,且尚未修复的情况下,如果给予非血液制品输入,无论是晶体液还是胶体液都是弊大于利。输入上述液体即使能暂时提高患者血压,但由于大血管有破损,输入的液体不但不能维持循环血量,而且还可能促使更多的红细胞丢失。此时患者最需要的是手术止血和输血,故现场止血和快速后送是提高大出血患者存活率的决定性因素。

3.呼吸道堵塞

指各种原因造成的呼吸道部分或完全不通畅的情况,临床上可分为异物堵塞(呼吸道异物如呕吐物等)、肿胀堵塞(呼吸道血肿、吸入热气及化学气体导致的呼吸道黏膜充血、水肿、渗出等)及重力堵塞(仰卧位的昏迷患者的咽部组织因地球吸引力而下坠压迫气道)。在全部TCA患者中13%是由患者的呼吸道堵塞及创伤性窒息造成的[2]。美军在阿富汗和伊拉克战场战伤死亡数据分析表明,呼吸道阻塞是可预防性战伤死亡的第二位原因(占8%),排在大出血之后[9]。如果采取有效的干预措施,就能预防创伤后缺氧性心搏骤停的发生。然而这一重要的导致心搏骤停的情况,经常受到现场急救人员的忽视。一组来自英国的数据表明,对阻塞气道的管理不足远比与气道有关的其他不良事件更为常见[22],致使很多TAC患者死于呼吸道堵塞造成的缺氧,令人扼腕叹息。

(1)临床特征:患者心脏停搏前呈窒息痛苦面容,吸气性呼吸困难,三凹征,口唇及面部青紫,严重者不能言语及呼吸等。指脉血氧饱和度低于90%。

(2)现场急救:对颌面部及颈部损伤造成的出血、水肿患者,措施有清理口腔及咽部血肿、置入口咽管或鼻咽管、采取前倾体位、必要时气管插管及环甲膜切开;针对呕吐物窒息(多见于颅脑损伤者)实施口腔及咽部清理,并留置口咽管;针对意识丧失患者因肌张力丧失,咽部组织下坠形成的重力堵塞,措施是采用稳定侧卧位或前倾体位,最佳的治疗方式是气管插管;针对肺及支气管损伤性出血,可以采取侧卧体位引流等。注意:插管后人工通气时要避免过度通气,以免发生低碳酸血症,颅脑损伤患者除外。

(未完待续)