局部联合应用糖皮质激素治疗乳突根治术后术腔肉芽的疗效观察

田天捷 周意

对于反复发作的慢性化脓性中耳炎和胆脂瘤型中耳炎往往需要行乳突根治术，目的是彻底清理鼓室及乳突腔病灶，改善引流，达到干耳。铁木尔·阿布列等[1]回顾性分析60例行乳突根治术不干耳的患者，其中术腔内肉芽增生者44例（占73．3%）。术腔肉芽组织增生可堵塞外耳道口，影响术腔引流，使得脱落的角化上皮蓄积导致复发。由此可见，我们要重视乳突根治术后术腔换药，及时清理肉芽等病灶，使患者尽早达到干耳。我科采用局部联合应用糖皮质激素治疗乳突根治术后术腔肉芽，取得了满意的效果，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料

2013年5月～2017年5月在我科行乳突根治术且术后复查发现术腔有新生肉芽的患者27例，男16例，女11例，年龄3～75岁，所有患者行乳突根治术时均同时行耳甲腔成形，专科检查见肉芽部分堵塞外耳道口，术腔内有分泌物潴留。

2 方法

所有患者先在耳内镜下用刮匙将肉眼可见的肉芽尽可能刮除干净，用浸有地塞米松的纱条局部填塞压迫，24小时后取出，然后嘱患者局部喷洒鼻用丙酸氟替卡松（每次1～2喷，每日1次），分别于2周、1月、3月后再次复诊。对于肉芽范围较大且易出血的患者，连续行2次清理和地塞米松纱条压迫直至肉芽大部消退再行局部喷洒丙酸氟替卡松。

结果

所有患者经局部联合治疗（地塞米松纱条压迫+喷洒鼻用丙酸氟替卡松）后肉芽消退，术腔光滑及上皮化，术腔黏膜无充血、水肿，引流较前改善。

讨论

乳突根治术是治疗反复发作的慢性化脓性中耳炎和胆脂瘤型中耳炎的惟一有效的方法。术中在保护面神经及听神经功能的前提下尽可能清除病灶，改善局部通气引流，力求早日达到干耳。然而，乳突腔开放后，存在术后乳突腔易感染，需定期清理。术腔肉芽是该类病人术后常见而比较棘手的问题之一。肉芽的形成与术腔炎性渗出液的潴留密切相关。肉芽组织主要是增生的成纤维细胞穿过上皮细胞间隙长入积液形成，或者由增生的成纤维细胞组织增厚黏膜下间隙而形成。但无一例增生的成纤维细胞长入没有渗出液积存的中耳空间形成肉芽。该项研究还发现炎性渗出液在中耳停留时间越长，形成肉芽组织的机会就越多[2]。由此可见，肉芽形成与炎性渗出液密切相关。因此，我们必须重视术后换药，定期清理术腔，防止炎性渗出液积存，最大限度减少肉芽形成。邓星程等[3]比较了术中是否行耳甲腔成形与术后肉芽发生的关系，结果显示行耳甲腔成形的患者术后肉芽的发生率为6.4%，而未行耳甲腔成形的患者术后肉芽的发生率为23.4%。因此，手术方式的选择对术后肉芽形成也有较大的影响。王进[4]认为乳突根治术后术腔肉芽的形成与代谢旺盛及其免疫状态有关，或与术耳填塞碘仿纱条过多、时间过长有关。是否不填塞碘仿纱条能避免或减少肉芽的形成有待进一步研究。

尽管引起术后肉芽形成的因素很多，但我们要不断总结手术经验，尽可能避免其形成因素，重视术后复查，早期干预，使术腔尽快上皮化。曾金波等[5]采用脉冲YAG激光治疗乳突根治术后术腔肉芽组织生长的患者，取得了满意的效果。糖皮质激素能降低血管通透性，维持血管内皮细胞和黏膜上皮细胞的保护作用，抑制嗜酸性粒细胞对炎症部位的趋化作用从而降低细胞因子的释放，它还具有抗炎和抗水肿作用，最终减少术后创面的炎症反应、促进创面愈合和抑制复发[6]。我科采用局部联合应用糖皮质激素（地塞米松纱条压迫+喷洒鼻用丙酸氟替卡松）治疗乳突根治术后术腔肉芽，通过随访，所有患者术腔肉芽消退，术腔上皮化，最终达到干耳的效果。局部联合用药是基于其药理作用的一种新的尝试，有效避免了全身使用糖皮质激素的副作用，消除了患者的恐惧心理。这种方法操作简单，对于医生和患者都容易掌握，而且无需住院和每天到门诊复诊，易于推广。但值得注意的是，对于乳突根治术后术腔肉芽伴感染的患者，我们需首先在耳内镜下清理术腔分泌物及肉芽组织后用碘仿纱条换药，然后足量使用抗生素，待炎症彻底控制后方可使用糖皮质激素纱条换药或局部喷洒糖皮质激素，以免引起原发感染加重甚至真菌感染[7]。而对于术腔长期感染使用抗生素及局部换药效果欠佳者，我们需及时做细菌培养，对真菌感染者，可使用氟康唑局部换药2周，同时静脉滴注氟康唑1周及氧氟沙星2周，然后视术腔黏膜恢复情况做进一步处理[8]。

总之，对于反复发作的慢性化脓性中耳炎和胆脂瘤型中耳炎，我们要选择合适的术式，一定要重视术后复查，及时清理术腔，防止术腔炎性渗出物聚集，消除肉芽形成的条件，尽可能避免肉芽形成。对于已经形成的肉芽，我们尽早处理，避免中耳炎复发，局部联合应用糖皮质激素是一种简单易行、安全可靠的治疗方法。

1 铁木尔·阿布列，曾进，马芙蓉.乳突根治术后不干耳的临床研究[J].中华耳科学杂志，2010,8(3):248-253.

2 张全安，梁建民.中耳炎病理过程中渗出液的病理转归与肉芽组织的形成 [J].临床耳鼻咽喉科杂志，1999,13（1）:8-10.

3 邓星程,周梁,金西铭.耳甲腔成形术对乳突根治术疗效的影响[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2000，14（4）:152-153.

4 王进.开放性改良乳突根治术后并发症的原因及处理[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2014,20（1）:71-73.

5 曾金波，贺文婧，胡明霞.YAG激光治疗乳突根治术后术腔肉芽的疗效观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2001:15（2）：90.

6 P eng Li,Yuan Li,Yong QL,et a1.Glucocorticoid receptor expression and glucocorticoid therapeutic effect in nasal polyps[J].Clinical and investigative medicine,2010,33(3)：181-188.

7 孙贺，朱旭，韩红威，等.耳内镜在乳突长期感染术腔清理中的应用[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2011，11（6）：389.

8 刘让，秦占芬，魏林江，等.真菌性中耳乳突炎（附4例报告）[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2006，14（1）：16-17.