孕妇产后以胸背部疼痛为主要表现的胃癌穿孔一例

朱林波 金家伟⋆

作者单位：315800 浙江省宁波市北仑区人民医院

发生于妊娠这一特定生理环境的胃癌，症状常与妊娠期反应相混淆，早期诊断率低，多为晚期患者，且大多数为低分化腺癌，疾病进展迅速，预后极差，早发现早治疗是改善其预后的重要办法。妊娠合并胃癌病例仍较罕见，近年陆续有学者以个案或病例序列等形式对其进行报道。作者临床工作中遇一例孕妇产后一天、以胸背部疼痛为主要表现的胃癌穿孔患者，现将诊治经过报道如下，以期为外科医师临床诊治工作提供参考。

1 临床资料

患者，女，24岁，因“产后1d，突发胸背部疼痛伴胸闷半天” 于2013年4月18日由外院120送至本院，予急诊收入院。患者半天前无明显诱因下突发胸背部疼痛、胸闷，并无明显腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热等不适。追诉病史：患者停经后时有恶心、呕吐，程度不等，中上腹饱胀感反复发作，无规律，临产前3个月时常有饥饿感，并常于深夜感上腹部隐痛，程度亦不剧，能自行好转，妊娠后期体重明显下降，未予重视，未治疗。家族史：患者祖母及姑姑均死于“贲门癌”。入院体格检查：T：36.7℃，P：126次/min，R：30次/min，BP：110/65mmHg，神志清，精神软，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹部稍膨隆，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。辅助检查：血常规：白细胞计数14.7×109/L，中性粒细胞93.4%，血红蛋白 96g/L；当地医院胸部CT检查提示：升主动脉夹层可能。本院主动脉CTA：胸主动脉CTA未见异常，附见胃体小弯侧局部连续性中断，提示胃穿孔，胃底体部胃壁增厚，建议胃镜除外肿瘤，胃周及后腹膜多发稍大淋巴结，腹腔及两侧胸腔积液。胃MRI增强：结合CT片：提示胃体小弯侧穿孔伴周围胃壁增厚水肿考虑、DWI及增强扫描未见明显肿块影，腹腔内见积液及积气。术前准备完善后，急诊行剖腹探查术，切开腹膜即有大量气体自切口溢出，腹腔内见约1500ml脓性腹水，吸净腹腔内脓液，胃体上段前壁见一巨大肿瘤性占位，约6cm×6cm大小，肿瘤中央见一直径约2.5cm大小穿孔破口。腹腔动脉干周围可见肿大淋巴结。切取部分肿块组织送术中快速冷冻切片，提示“低分化腺癌”。术中诊断“胃体部胃癌伴穿孔”，遂行“全胃切除+D2+12P淋巴结清扫+Roux-EN-Y消化道重建术”。手术经过顺利。术后病理检查：胃体浸润溃疡型低分化腺癌（部分为印戒细胞癌）伴淋巴结转移性癌。患者术后恢复可，顺利出院。经随访，患者2014年3月死亡，其子随访至2017年5月健在。

2 讨论

世界范围内胃癌发病率逐年增高，但妊娠合并胃癌病例仍较罕见。自1916年Fujimura等［1］对其进行首次报道之后，陆续有国内外学者对其进行报道，多数仍以个案或病例序列等形式报道。妊娠与胃癌的发生是否存在关联尚无定论，但近年研究认为，妊娠期特殊的机体状态可以加速胃癌的进展［2-3］，文献报道妊娠期胃癌大多数为低分化腺癌，多为晚期患者，疾病进展迅速，预后极差。Furukawa等［4］认为，妊娠和分娩可以加速胃癌进展，本例孕妇产后1d出现胃癌穿孔属极为罕见病例，可能与妊娠、分娩过程等应激相关，该患者为低分化腺癌，术后生存时间短，与文献报道相符。

发生于妊娠这一特定生理环境的胃癌，症状常与妊娠期反应相混淆，早期诊断率低［5］。本例患者停经后时有恶心、呕吐，且临产前3个月余常有饥饿感伴上腹部隐痛不适，体重明显下降，但因被认为是妊娠期生理反应而未引起重视，忽略体重明显下降这一重要表现，错失早期治疗时机。对于妊娠期间孕妇的长期消化道症状如恶心呕吐，饥饿感，腹部隐痛、体重不增反降等应引起足够的重视，需与正常妊娠期反应相鉴别，特别是有胃癌家族史的患者，需警惕胃癌的可能性，需完善粪便隐血、肿瘤标记物检测（血清癌胚抗原水平）等化验，必要时行胃镜检查，明确诊断。妊娠期胃癌恶性程度高，进展快，早发现、早治疗是改善其预后的重要办法。有关妊娠合并胃癌报道的焦点集中在妊娠期行上消化道内窥镜检查安全性上［6-7］。目前认为，妊娠期行胃肠内窥镜检查是安全可行的，特别当有胃癌家族史、胃或十二指肠溃疡病史等风险因素存在时，出现持续存在的消化道症状，孕妇应尽早行上消化道内窥镜检查［8-9］。本例患者有胃癌家族史，且妊娠早期出现持续的恶心呕吐症状，故应尽早行上消化道内镜检查，以早期明确诊断。

本例胃癌穿孔但患者却无一般胃癌穿孔的典型表现：如腹痛，腹部压痛反跳痛等弥漫性腹膜炎表现，而仅表现为胸背部疼痛，腹部体征不明显，但患者血象较高，心率快，呼吸促，有感染性休克代偿期的表现，外科医师在临床上遇到上述患者时在排除胸部及心血管疾病的前提下需警惕腹腔脏器穿孔的可能性，酌情行腹部CT或腹腔穿刺，特别是妊娠期及产后患者，常因其特殊病理生理状况不利体格检查而掩盖病情。