辨证施治皮肌炎二例

吴媚

1 病例资料

1.1 病例1 患者，女，32岁。初诊：2008年12月2日。患者面部紫红色斑片伴全身肌肉关节疼痛10个月，到某医院确诊为皮肌炎。经用泼尼松治疗(20 mg/d)7个月，病情有所控制。现仍每日服泼尼松20 mg，因产生面部变形及向心性肥胖，而且近1个月病情有所反弹，故来我院求诊，要求采用中医药治疗，以便停用泼尼松。

来诊症见：体型高胖，面部圆形丰满，皮肤紫红色斑片，红斑逐渐增多，双眼睑红斑伴红肿，四肢躯干结节性红斑及硬块，斑色紫暗，四肢无力，以下肢为甚，双下肢水肿，全身肌肉疼痛，行动迟缓，下蹲后不能站立，需人搀扶，大小便蹲下困难，只能稍弓背以排大小便，便稀尿清，食纳不佳，舌体胖质淡红，苔白微腻，脉沉细而数。

免疫学检查：血清肌浆酶测定血清肌酸磷酸肌酶(CPK)385 U/L，尿肌酸测定尿肌酸(UCre)198 mg/24 h。肌电图检查：杂乱，高频重复性放电。组织学改变：肌肉测定部分受侵犯，肌纤维分离、断裂，皮肤测定水肿性红斑皮下脂肪组织黏液性变性。

1.1.1 初诊治疗 辨证诊断为气虚血滞，湿郁不化引起的皮肌炎。治疗当以益气化瘀，燥湿健脾为主。处方：黄芪二妙散加减，黄芪200 g，金银花、薏苡仁、青蒿、佩兰、蒲公英、败酱草、石膏、夏枯草、牡丹皮各100 g，广藿香、玄参、生地黄、赤芍各80 g，黄芩、黄柏、苍术、瓜萎仁、知母各50 g，黄连、陈皮、蝉蜕、羌活、独活、防风、法半夏、砂仁、木香、川牛膝、刺蒺藜、莪术、僵蚕各40 g，甘草20 g，服法：上药粉碎为粗末，150 g/d，装入棉布袋中，水煎2次后，混合分3次口服。泼尼松片(5 mg)递减法服用，服药1个月后每日由4片减为3片，每个月减1片直至停药。

1.1.2 复诊治疗 服上药2个月，泼尼松已减至2片后，患者病情稳定，各种临床症状大为好转，仍照前方加减用药。处方：天麻、乌梢蛇各100 g，葛根、金银花、白芍、牡丹皮、苦参、生地黄、薏苡仁、蒲公英、败酱草、夏枯草各80 g，龙胆草、连翘、木瓜、地肤子、刺蒺藜、广藿香、玄参、地骨皮、威灵仙、白鲜皮、建曲各60 g，黄芩、黄柏、羌活、独活、防风、秦艽、莪术、知母、大枣、全蝎、栀子、瓜萎仁、苍术、蝉蜕各50 g，辽细辛、当归、桂枝、续断、法半夏、僵蚕、高良姜、血蝎、川牛膝、香附、桑寄生、白芷、制乳香、制没药、木香、杜仲各40 g，黄芪20 g，蜈蚣、甘草各10 g，服法同前。

1.1.3 三诊治疗 服上药至泼尼松停药后，症状基本消失，续服1个月，以固疗效。随访2年未复发。

1.2 病例2 患者，男，45岁。初诊：2012年4月23日。患者6个月前面部及上眼睑出现紫红色斑，开始认为是皮肤过敏，未予重视，后来颜色逐渐加重，用过地塞米松及抗过敏药物，开始有一些效果，后来基本无效，经某医院确诊为皮肌炎，治疗后时好时坏，故来我院求治。

来诊症见：体型匀称，面部及上眼睑紫红色斑，逐渐弥漫地向前颈、颧颊、耳前、颈和上胸部“V”字区等扩展，头皮和耳后也受累及。闭眼近皮肤缘处可见明显扩张的树枝状毛细血管，眼睑周围轻度水肿性紫红色斑片。上下肢掌背及趾背、躯干部有零星散在的红色斑及丘疹，有时有巨痒。未见肌肉病变，头晕失眠，心烦意乱，饮食无味，大便不爽，尿短色黄，苔薄白，脉沉细而数。

免疫学检查：血清肌酸肌酶(CK)1 429 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)345 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)85 U/L，异常。

1.2.1 初诊治疗 辨证诊断为湿热蕴蒸，邪毒内侵引起的皮肌炎。治疗以疏风清热，利湿解毒为主。处方：疏风清热解毒汤加减。石膏50 g，连翘、苍术、生地黄、牡丹皮、白鲜皮、牛蒡子各20 g，麻黄、荆芥、防风、蝉蜕、知母、黄柏各15 g，甘草5 g。服法：水煎服，每剂服2 d，第1天，煎1次，服3次，第2天，煎2次，服3次。

1.2.2 复诊治疗 按上法服药3剂后，临床症状减轻，效不更方，续服。

1.2.3 三诊治疗 续服3剂后，症状消失，基本病愈。为巩固疗效，上方去麻黄、石膏，加黄芪50 g，赤芍、苦参各20 g，当归、地肤子、刺蒺藜各10 g，服5剂，服法同上。随访2年未复发。

2 讨论

皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一种主要累及皮肤和横纹肌的自身免疫性结缔组织病[1]。患者临床可表现为特征性的眶周水肿性红斑，手指关节伸侧的Gottron丘疹；累及四肢近端横纹肌，可导致上举、下蹲等活动受限，严重者累及喉部肌群，引起发音困难，甚至引起吞咽困难，或波及心肺等重要脏器而危及生命[2]，各年龄组均可发病[3]，5年死亡率接近50%[4]。本病多数呈缓慢性起病，少数呈急性或亚急性发病。皮肤和肌肉受累是导致本病的两组主要症状，皮损往往先于疾病数周至数年发生，尚未出现肌病者，有人称之为无肌病性皮肌炎，有些仅有肌肉受累表现而无皮肤损害，则称之为多发性肌炎。

本病在中医尚无统一病名，据其临床表现分析，可归属于“热毒”“痹证”“痿证”范畴。《素问·痿论》云，“脾气热则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。”《素问·长刺节论》曰，“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿”。《诸病源候论》认为，“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹。”病例1，患者素体气虚，气为卫外而固表，卫外不固，体内生湿，遏阻气机，湿郁不化，郁久生热，湿热内蕴，流注关节肌肉，故全身四肢疼痛硬结；湿热熏蒸，流于皮肤，故面部皮肤紫色红斑。治疗当以益气化瘀，燥湿健脾为主。方用黄芪二妙散加减，黄芪补益脾气；二妙散黄柏、苍术清热燥湿，除湿热下注之肿痛，金银花、蒲公英、败酱草清热解毒；薏苡仁、建曲健脾化湿；青蒿与知母、黄芩、栀子、地骨皮、赤芍、牡丹皮、法半夏、生地黄合用，清热燥湿凉血；佩兰与砂仁、木香、茯苓、黄连、陈皮合用，化湿醒脾理气；夏枯草与玄参、连翘合用，清热散结；石膏清热收湿；广藿香和中化湿；龙胆草、白鲜皮清热燥湿；地肤子清热利湿；瓜萎仁、莪术清热散结通瘀；蝉蜕、防风、苦参合用，燥湿止痒；羌活、独活驱散外邪，行气活血；僵蚕、刺蒺藜祛风止痒；甘草益气和中；川牛膝既助活血之力，又引诸药共达病所，共奏益气化瘀，燥湿健脾之功。病例2，患者禀赋不耐，正不胜邪，风湿热蕴蒸，郁于肌肤，郁久化火，溢于肌表，故皮肤呈紫红色斑片及丘疹，有时剧痒。治疗当以疏风清热，利湿解毒为主。方中麻黄温散寒邪，荆芥、防风、蝉蜕祛风止痒燥湿，黄柏、苍术；白鲜皮清热燥湿，连翘、知母清热解毒除湿，生地黄、牡丹皮凉血止痒，牛蒡子疏风清热，石膏清热收湿，甘草益气和中，调和诸药，以达疏风清热，利湿解毒之效。皮肌炎是一种病情复杂的疾病，该病发病原因尚不清楚，可能与机体的免疫异常、遗传、血管病变及病毒感染有关，目前缺乏安全有效的治疗方法。西医常用大剂量皮质类固醇、免疫抑制剂和蛋白同化剂治疗，虽能取效一时，但病情易于反复且毒副作用大[5]。中医多重视从“寒、热、虚、实”多方面辨证论治，虽病例较少，但整个治疗过程能够分清虚实，标本兼顾，故能取得较好疗效。