失眠症患者认知行为疗法的研究进展

丁庆华 梁学军 甘景梨

失眠症是临床上一种常见病和多发病，发病率为10%～20%，中国对1万多人的调查显示为9.38%，而美国失眠症的发病率为33%，欧洲的发病率为4%～22%，原因以心理因素为主，它可导致患者日间功能缺陷，显著降低生活质量，给个人和社会带来严重的负面影响[1-2]。目前，治疗上主要以药物、心理治疗和认知行为治疗为主，药物治疗主要包括苯二氮类和非苯二氮类催眠药物，但研究发现镇静催眠药物虽然延长了患者的总睡眠时间，但却改变了正常的睡眠结构，且给中枢神经系统带来一定的副作用，而且应用时间长的话会对该类药物产生依赖性[3-4]。如果停止使用，就会出现焦虑紧张、易激惹、精神运动损害、失眠反弹等症状。因此，心理和认知行为治疗越来越受到重视，如心理放松训练、认知疗法、睡眠刺激疗法等方法，其中认知行为疗法研究较多，它能够有效改善睡眠，没有副作用和成瘾性，远期疗效显著。

1 认知行为疗法

1.1 认知行为疗法的概念 认知行为治疗(cognitive behavioral therapy，CBT)是一组心理行为治疗方法的综合，主要是通过改变患者的思维、信念以及行为，从而来改变患者的不良认知，达到消除不良情绪和行为的目的[5]。认知行为疗法是Morin等于1993年将认知疗法、刺激控制疗法及睡眠限制疗法进行整合，后来被美国睡眠医学委员会推荐为治疗原发性失眠的疗法，主要通过睡眠健康教育、纠正睡眠的不良信念和态度、放松训练、刺激控制及睡眠限制等多种方法来改变患者的不良认知，目前已成为一种常用的心理治疗方法[6]。研究发现，该疗法对改善睡眠有较好的疗效，并且比药物治疗的远期疗效更好[7]。

1.2 认知行为疗法的治疗原理 认知心理学认为，给人们带来情绪困扰的根源并非事件本身或刺激源，而是个体对事件的看法和认知方式所导致。因此，如果要使行为改变，就需先改变认知[8]。研究发现[9]，失眠症个体往往对失眠的不良后果估计过重，进而产生对失眠的不良认知。而认知行为疗法是以改变患者对睡眠的错误信念和态度为目标的，主要是针对失眠症的病因，重塑失眠症患者的合理认知模式，缓解各种负性情绪，减弱“唤醒”状态，打破中介机制，最终建立条件化、程序化的睡眠行为。因此，认知行为治疗可作为失眠症有效且持久的非药物疗法。

1.3 认知行为疗法的作用机制 认知行为疗法的作用机制主要是促进丘脑水平快速有效的神经传导以发动睡眠，降低患者的整个交感神经系统活动，减弱认知心理“唤醒”，从而辅助诱导睡眠，但在生理解剖、昼夜节律变化及生化改变等基础水平上的作用机制还不清楚，有待进一步研究[10]。

2 失眠症认知行为治疗的主要方法

失眠症的认知行为疗法主要包括睡眠健康教育、纠正睡眠的不良信念和态度、放松训练、刺激控制及睡眠限制等治疗方法，通过以上疗法纠正患者对睡眠的不良信念和态度，指导患者理性的逻辑思维，从而减少引起失眠的恶性循环。

2.1 睡眠健康教育 主要是帮助患者正确认识睡眠的生理过程，了解关于睡眠的有关知识，消除患者日间的睡眠觉醒和对夜间失眠的过度担心。营造良好的睡眠环境，如室内光线、温度、湿度适宜，安静、空气流通；养成作息规律的睡眠习惯，每天晚上10点左右休息，早上6点左右起床，即使晚上没有休息好，也要按时起床；睡前避免剧烈运动，避免使用影响睡眠的兴奋性物质；坚持体育锻炼，每天运动40～60 min。睡眠健康教育要贯穿于失眠治疗的全过程。

2.2 纠正睡眠的不良信念和态度 失眠症患者经常存在对失眠原因的错误认识，对睡眠结果的过分关注，脱离现实的睡眠期望，试图控制睡眠和缺乏睡眠感等，由于这些信念的存在，当其睡眠达不到要求时，就会产生心理应激和加重失眠。认知疗法就是运用心理学方法针对患者存在的错误认知和负性自动思维进行纠正，改变患者睡眠状态的错误认知和不适当的认知进程。

2.3 睡眠限制 在睡眠时间不变的基础上，通过减少个体的卧床时间来提高睡眠效率，但总体卧床时间不低于5 h。临床上当睡眠效率(总睡眠时间/卧床时间×100%)提高至90%以上时，可每天增加15 min卧床时间；如果睡眠效率低于80%时就需要调整卧床时间使其睡眠有效率保持在80%～90%。

2.4 刺激控制 主要是减少与睡眠无关的行为，发挥床对睡眠的诱导作用，目前被认为是治疗失眠最有效的一种方法。核心是只有想睡觉时才上床，如果上床后在30 min内不能入睡则起床去做一些与睡眠无关的简单、重复的事情，直到想睡时再去睡觉，严禁在床上做与睡眠无关的事情，如躺在床上玩手机或看电视等，同时要保证第2天不瞌睡。

2.5 放松训练 目的是减轻个体在生理和认知方面的过度警觉，主要针对在睡眠过程中持续紧张的患者，在这种高唤醒状态下，无论是白天和夜晚都对患者的睡眠形成干扰，通过渐进放松这一类方法，可以减轻患者的心身紊乱症状，降低患者的心理或心理生理唤醒水平。

3 认知行为疗法的应用情况

3.1 单一认知行为治疗 目前，认知行为疗法在国内外已得到广泛的验证和应用，各种结果对该疗法的效果是肯定的。Manber等[11]对失眠症患者进行认知行为治疗方面对照研究发现，CBT治疗组在疗效方面更加显著，完全治愈的人数较对照组明显增多，远期疗效和治疗的依从性更好。Ellis等研究发现[12]，认知行为治疗能显著缩短患者睡眠的潜伏期，结果提示有70%的失眠症患者睡眠潜伏期缩短至30 min以内，从而明显提高了患者对睡眠的自信程度，改变了个体对睡眠的错误信念和态度，从而使对睡眠的焦虑和恐惧情绪明显减少，提高了患者的睡眠质量和效率。国内王继辉等[13]研究发现，认知行为治疗可以提高总睡眠时间，缩短入睡时间，提高睡眠效率，从而有效改善失眠患者的睡眠质量和伴随的日间思睡症状。

3.2 同单用药物疗效对比 国内外对认知行为治疗与药物治疗方面做了广泛的对比，多数研究证明认知行为疗法具有一定的远期疗效优势。Vivek等研究发现[14]，单用认知行为治疗的患者在开始2周内疗效远没有药物起效更快，但后期疗效表现出更加持久、稳定和绿色等特点。Yeung等[15]对失眠症患者进行了8周研究发现，自4周末开始，认知行为治疗同药物治疗组疗效相当，而且显示药物治疗后期更容易复发，并存在用药依赖及停用戒断的风险。国内张峰菊等研究发现[16]，认知行为治疗失眠症患者与应用阿普唑仑组比较，起效时间慢，但远期效果好，而且成本低，无其他副作用，易于被病人接受等优点，值得临床推广。

3.3 同联合组(CBT+药物)疗效对比 陈尼卡等研究发现[17]，认知行为治疗联合右佐匹克隆能够有效纠正患者不良的睡眠认知和行为，显著改善PSQI和GWB评分，具有较高的临床有效率，提高了患者的健康相关生活质量。Conley等的研究显示[18]，认知行为联合药物具有起效迅速，疗效稳定的特点，并且有利于催眠药的撤停，远期疗效更佳显著。Chen等研究认为[19]，认知行为结合药物治疗失眠症患者可使治疗作用互补，并在治疗范围上可扩展到继发性失眠和药物依赖者等，在今后有可能是最佳治疗失眠症的方法。但也有研究认为[20]，认知行为疗法合并药物治疗不如单独应用认知行为疗法治疗慢性失眠症患者效果好，根据目前多数人研究结果分析解释，出现上述结果的原因可能是因为接受镇静催眠药物治疗的患者在药物的控制下，对接受认知行为疗法的依从性下降。

总体来说，药物主要通过改变睡眠结构，重建睡眠节律，改善睡眠质量，从而消除焦虑紧张等继发症状，其特点为起效迅速，经济方便，初始疗效明显，但不能纠正患者对失眠的不良认知观念和看法，因此会不断给自己带来消极暗示，导致机体总是处于高度警觉的状态，一旦停药，患者仍担心自己再次出现失眠，仍不能摆脱焦虑痛苦的情绪，故会使失眠加重。认知行为疗法能帮助患者认识自身的失眠问题，改变患者对失眠问题的非理性认知，采取积极应对措施，并通过认知行为疗法，重建睡眠-觉醒周期，使睡眠更符合生理状态下的睡眠规律。虽然这种治疗的特点是显效缓慢，但一旦显效，持久稳定。

4 展望

认知行为理论是经过数十年的探索发展起来的，认为人的情绪和行为变化与认知有关，通过改变不恰当的认知方式，达到改善情绪和行为的目的。目前，认知行为疗法已成为失眠症的有效治疗方法之一，其依从性、远期疗效和持久性较药物治疗具有明显的优势，并且避免了药物治疗的副作用及依赖性。虽然药物治疗简单方便，而且有一定的疗效，但过度使用会导致失眠的治疗更加复杂，而认知行为治疗不仅针对失眠症的临床症状，还能够改善患者的认知功能，使患者了解到自身的失眠问题，可以主动控制它，因而认知行为疗法是目前研究及关注较多的有效治疗方法。随着医学科学的发展和医学模式的转变，传统的失眠症药物治疗模式会越来越受到挑战，更多的专家学者和临床工作者会把失眠症患者认知重建和生活质量的提高放在重要的位置。