13例肺栓塞合并心衰患者术后应用体外膜式氧合治疗的体会

方艺潭 谷天祥 汤锐

肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其发病率仅次于冠心病及高血压，死亡率居第三位，未经治疗的急性肺栓塞，死亡率高达30%[1]。严重的肺栓塞可造成急性肺动脉高压、右心衰竭和循环塌陷[2]。体外膜式氧合（extracoperal membrane oxygenation，ECMO）作为危重患者治疗手段，临床上主要用于呼吸功能不全和心脏功能不全的患者[3]，可为高危肺栓塞术后的患者提供机械辅助支持并维持循环稳定，挽救生命[4,5]。我院2013年12月至2017年6月对13例肺栓塞合并心衰的患者行外科取栓术后应用ECMO辅助治疗，现将体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年12月至2017年6月我院对13例肺栓塞合并心衰的患者行外科取栓术后应用ECMO辅助治疗，其中男性8例、女性5例，年龄37～65（51.8±11.9）岁；急性肺栓塞患者 4 例，亚急性肺栓塞患者9例。患者均在深低温停循环下行肺动脉取栓术，并在术中应用脑氧监测；体外循环时间（96.2±13.4）min，阻断时间（56.0±5.0）min，停循环时间（13.8±2.8）min，ECMO 辅助时间（82.4±47.1）h。

1.2 ECMO建立与应用 13例患者均采用股动脉人工血管、股静脉插管方式行（V-A）ECMO辅助方法。膜肺套包选用MAQUETBEPLS2050、ROTAFLOW离心泵系统，股动脉采用10 mm人工血管。根据患者静脉粗细，股静脉选择Medtronic肝素涂层 19Fr-21Fr管，插管至腔静脉。ECMO辅助原因：外科手术过程中，肺动脉血管内皮受到损伤而导致术后出现大量渗出液，从而使肺氧合能力下降；加之5例患者右心功能不全，8例患者肺栓塞导致肺动脉高压，诱发右心功能障碍而不能脱离体外循环。ECMO流量维持1.5～3.0 L/min。

1.3 监测指标 患者血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、中心静脉压（CVP）、血气分析、脑尿钠肽（BNP）、血象检查、心脏超声和CT检查。

1.4 ECMO管理 ECMO血流量根据患者病情调整，监测动脉氧饱和度不低于0.90、静脉氧饱和度不低于0.70，气流量根据血流量和血气结果调整。ECMO支持期间维持激活凝血时间（ACT）200～220 s，术后24 h根据ACT数值及患者插管部位的渗血情况，在ECMO股静脉连接管道处以10～60 U·kg-1·h-1速度泵入肝素。每日监测血象，维持患者血小板为50～70×109/L，若低于此值则为患者输注血小板。输注血小板尽可能在膜肺后，以免膜肺过早出现血栓。ECMO辅助期间，呼吸机模式为容量控制或同步间歇强制通气加压力控制（SIMV+PS），呼吸频率6～10 次/min，潮气量 8～10 ml/kg，气道峰压 20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），血温35℃～36℃。

2 结果

13例患者应用ECMO治疗过程中没有出现神经系统并发症，均成功撤除ECMO。

3 讨论

近10年来，随着ECMO临床应用技术的不断提高，在临床应用的范围越来越广，成功率也不断提高，是抢救心肺衰竭的有效方法[6,7]。目前ECMO适应证主要有：①心室辅助为心脏手术做准备或为心脏移植过渡；②心脏手术后发生右心衰竭合并可逆性肺动脉高压；③心脏手术后单或双心室功能顿抑；④可恢复性心肌病变如心肌炎等；⑤心脏手术后急性肺功能障碍；⑥急性肺功能衰竭；⑦心肺复苏等[8]。而ECMO应用于肺栓塞取栓术后的报道并不多见[9]。

外科手术过程中，肺动脉血管内皮极易受到损伤[10]，术后有大量渗出液，导致肺氧合能力下降。ECMO技术是代替心肺功能的技术，代替肺脏氧合并使受损的肺脏得到休息。肺血栓栓塞使肺循环阻力增加，肺动脉压升高，肺血管床面积减少，右室平均压升高，造成患者血流动力学不稳定，肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明显。缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升高，最终发生右心功能不全。应用ECMO可以减轻右心负荷，并对由于肺动脉高压导致的右心衰竭有很好的治疗效果[11]。应用ECMO的时机是成功的关键。当术后患者早期出现血流动力学不稳、低氧血症及右心功能障碍，尽早应用ECMO以便患者获得较好的疗效[12]。血气分析中乳酸可反映机体灌注效果，乳酸值的高低影响患者预后情况，是患者存活与否的预测指标[13]。临床上实施ECMO辅助后，患者心率、血压、中心静脉压、血氧饱和度均可达到正常水平。但是这些指标不能确实反映患者脏器功能恢复情况。胸部X线可评价肺脏恢复状况；超声心动图可实时评价心脏大小、EF值及ECMO减流量前后的血液动力学变化，对于撤机指标有指导意义[14]。

ECMO作为心肺辅助支持的技术在很多领域成功应用，而在肺栓塞取栓后应用的报道并不是很多。通过我科应用ECMO成功救治的13例危重患者表明，ECMO可以降低肺栓塞取栓术后肺动脉高压，减轻右心负荷，改善气体交换，是治疗肺栓塞术后合并心衰的有效手段。

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