甲亢性心脏病合并冠状动脉双支血管严重痉挛一例

裘存新 胡剑平 周恩平 王国强 章锡林

1 病例资料

患者男性，59岁，因“发作性胸闷1个月，加重1周”于2017年1月7日入院。患者于1个月前出现胸闷不适，伴背胀、出汗等，活动后多发，休息时亦有发作，每次5～10 min，未就诊。近1周来上述症状加重，发作频率明显增多，在外院就诊，考虑急性冠脉综合征（急性非ST段抬高型心肌梗死），予抗血小板聚集、稳定斑块等治疗，症状无明显改善而转入黄山市人民医院。患者一般情况好，无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰，大小便正常。近半月来睡眠不佳。原有高血压病史数年，服氨氯地平等降压治疗中。无糖尿病史，无食物、药物过敏史；有吸烟史，20支/d×30年。

体格检查：神志清，精神可，体温正常，血压110/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率74次/min，律齐，无杂音；腹软无压痛，肝脾肋下未及；双下肢不肿。NS（-）。

辅助检查：入院当日上午心电图示窦性心律，下壁导联T 波双相，V3～V6，Ⅰ，AVL 导联 ST 段水平压低，V4～V6T 波低平倒置，AVR导联ST段轻微抬高（见图1）。入院当天在DSA下行冠状动脉造影（CAG），术中示血压偏高、心率偏快。术后查心电图示窦性心动过速，心率116次/min，Ⅲ导联ST段较前略抬高，T波双相，余同上（见图2）。

2017年1 月7日急查心肌肌钙蛋白T 0.402 ng/ml（正常参考值＜0.03 ng/ml）。血常规、肾功能、电解质正常；肌酸激酶正常，AST 60 U/L，ALT 67 U/L。2017年1月9日肝肾功能、空腹血糖、尿酸、电解质正常；血脂TC 2.80 mmol/L，TG 1.29 mmol/L，LDL-C 1.90 mmol/L，糖化血红蛋白5.2%；凝血功能、传染病全套正常。FT3 18.74 pg/ml（正常参考值2.00～4.40 pg/ml）、FT4 5.12 μg/dl（正常参考值 0.93～1.70 ug/dl）、TSH 0.005 μIU/ml（正常参考值 0.27～4.20 IU/ml）。2017年1月12日甲状腺球蛋白抗体 60.25 IU/ml（正常参考值0.00～34.00IU/ml），抗甲状腺过氧化物酶抗体248.00 IU/ml（正常参考值0.00～1.75 IU/ml），促甲状腺素受体抗体22.53 IU/ml（正常参考值0.00～115.0 IU/ml）。2017年1月9日心脏超声：左房左室扩大，LA 44 mm，LVED 59 mm，LVEF 55%；主动脉瓣轻度钙化，二尖瓣轻度返流。2017年1月13日甲状腺超声：甲状腺形态饱满，腺体回声增粗欠均匀。

初步诊断；急性冠脉综合征心功能Killip 1级；高血压；甲状腺机能亢进，甲亢性心脏病；肝功能轻度异常。

诊疗经过：患者入院后予完善相关理化检查，包括冠状动脉造影、心脏彩色超声、甲状腺抗体及甲状腺超声等；强化抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、改善内皮细胞功能、抗甲亢、钙离子拮抗剂（地尔硫卓）等综合治疗。2017年1月7日DSA下经右侧桡动脉途径，5F TIG多功能造影导管下CAG示右冠优势型，左主干无异常，左前降支（LAD）近中段弥漫性病变，最重狭窄90%；第一对角支开口及近段90%狭窄，前向血流TIMI 2～3级；左回旋支及钝缘支无异常，前向血流TIMI 3级（见图3、4）；右冠状动脉开口正常，近中远段弥漫性病变，其中近中段最重狭窄95%，远段狭窄90%，左室后支中远段狭窄90%，后降支正常；前向血流TIMI 2～3级（见图5）。冠脉内注射硝酸甘油150 μg后复查右冠脉造影示LPL原狭窄病变消失，右冠近段仍狭窄90%，故预行右冠近段介入治疗。6FJR 4.0右冠指引导管送于右冠脉口后，0.014"BMW导丝于右冠窦防止指引导管嵌顿，多次冠脉内注射硝酸甘油150 μg后复查造影，见RCA原狭窄部位发生变化，近、中、远段及左室后支原狭窄消失（见图6～8），考虑该患者右冠状动脉多处严重痉挛，故放弃经皮冠脉介入治疗（PCI）。再次用原5F TIG多功能造影导管于左冠脉口，应用硝酸甘油200 μg冠脉内注射复查造影，见原左前降支严重狭窄病变消失（见图9），考虑该LAD严重痉挛，故终止进一步手术。安返病房后加强抗痉挛治疗（静脉应用硝酸甘油联合口服地尔硫卓），继续强化抗血小板聚集（阿司匹林联合氯吡格雷）、抗凝（低分子肝素）、稳定斑块、硝酸酯类和CCB（地尔硫卓）等综合治疗。

最后诊断：急性冠脉综合征心功能I级；冠状动脉痉挛性心绞痛；高血压；甲状腺机能亢进，甲亢性心脏病；肝功能轻度异常。

治疗随访：患者术后3 d停用低分子肝素，术后5 d出院，期间均无胸闷、胸痛等再发，嘱戒烟，继续口服抗血小板聚集（双抗）药物，地尔硫卓片60 mg q8h；硝酸异山梨酯片10 mg q6h；抗甲亢治疗（赛治20 mg qd）。随访6个月无胸闷等再发。

2 讨论

冠状动脉痉挛（coronary artery spasm，CAS）最早由Latham于1845年提出。CAS可导致心绞痛，1959年，Prinzmetal等将其命名为变异型心绞痛。CAS是指各种原因导致的冠状动脉一过性收缩，引起血管不完全性或完全性闭塞，从而导致心肌缺血，产生心绞痛、心律失常、心肌梗死及猝死的临床综合征。Yasue等[1]统计了2251例心绞痛患者的临床资料，发现CAS的发生率达40.9%。CAS近年受到大家的关注[2]。为此，2015年中华医学会心血管病分会发表了《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》，受到国内学者的高度重视。

本例患者甲状腺机能亢进合并冠状动脉双支（RCA和LAD）血管严重痉挛。2012年Common等[3]报道1例50岁女性甲亢患者出现胸痛，心电图示ST段压低，心肌标记物异常增高，经CAG示冠状动脉正常，经抗甲状腺和解痉等治疗后好转。佟铁壁等[4]报道冠状动脉痉挛引起心源性猝死1例。周瑞珏等[5]报道5例患者甲亢合并冠状动脉严重痉挛致急性冠脉综合征。许多学者认为，遗传因素、自主神经功能障碍、血管内皮细胞结构和功能紊乱、平滑肌高反应性、氧化应激等参与其发病机制[6]，其高危因素包括吸烟、血脂代谢异常、糖尿病、酗酒和使用含可卡因的毒品等。

本例患者有高血压史、吸烟、甲亢等，且不排除术中造影剂激惹等因素诱发冠状动脉痉挛。甲亢患者甲状腺激素可增加蛋白激酶活性，激活蛋白酶C介导的传导途径，增加肾上腺受体的mRNA水平，导致Ca2+从肌浆网释放增加，进而引起平滑肌收缩，最终导致LAD和RCA两支血管严重痉挛。本例患者平时甲亢症状不典型，入院时心率不快，仅表现为夜间睡眠略差，故易漏诊。PCI术前如不排除痉挛，极易误认为器质性狭窄病变而被植入支架治疗。故临床介入医生在PCI术前一定要常规冠脉内注射硝酸甘油以排外冠脉痉挛。

甲亢性心脏病合并冠状动脉双支血管严重痉挛一例 P92

图1 2017-01-07 09：02心电图

图2 2017-01-07 13：02冠脉造影后心电图

图3 LAD近中段90%狭窄（CRA30°）

图4 LCX无异常（CAU30°）

图5 硝酸甘油200 μg冠脉内注射后复查CAG示原LAD近中段狭窄病变消失（CRA30°）

图6 RCA中段、远段、左室后支等多处节段性重度狭窄（LAO45°）

图7 硝酸甘油150 μg冠脉内注射后复查示RCA狭窄部位发生变化，远段及左室后支原狭窄消失（LAO45°）

图8 硝酸甘油150 μg冠脉内注射后复查示RCA狭窄部位发生变化（CRA30°）

图9 JR4.0指引导管，0.014"BMW导丝于右冠窦，再次冠脉内注射硝酸甘油150 μg后复查示RCA中远段及左室后支原狭窄消失（LAO45°）

［1］Yasue H，Nakagawa H，Itoh T，et al.Coronary artery spasm——clinical features，diagnosis，pathogenesis，and treatment.J Cardiol，2008，51:2-17.

［2］向定成，曾定尹，霍勇代表《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》专家组.冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识.中国介入心脏病学杂志，2015，23：181-186.

［3］Common K，Milburn KS，Cawood TS，et al.Coronary artery spasm due to thyrotoxicosis.N Z Med J，2012，126：75-78.

［4］佟铁壁，李春江，王彤，等.冠状动脉痉挛引起心源性猝死1例.中国医学装备，2014，11：405.

［5］周瑞珏，刘逸菲，许国锋，等.甲亢致冠脉痉挛性急性冠脉综合征.中国急救医学，2001，21：359.

［6］公威，聂绍平.冠状动脉痉挛的研究进展.中国心血管病研究，2015，13：577-580.