CYP2C19基因多态性联合血栓弹力图指导冠心病介入术后抗血小板治疗的临床研究

崔永亮 苗立夫 李健 王丽丽 张之瀛

经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）后患者口服阿司匹林+氯吡格雷，目前已成为国内外指南推荐的标准治疗方案。但术后仍有4%～30%的患者在标准剂量治疗后无法达到预期的抗血小板疗效[1]，甚至可能出现支架内血栓形成、支架内再狭窄甚至临床死亡等心血管不良事件，称为氯吡格雷抵抗[2]。现有研究表明，药物代谢酶CYP2C19基因多态性是影响氯吡格雷抗血小板效果的重要内部遗传因素[3-6]。中国人群中携带CYP2C19*2（681G＞A）或 *3（636G＞A）缺失基因的患者氯吡格雷的抗血小板反应明显减弱，增加支架内再狭窄率发生[7,8]。2010年3月美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）建议，应用氯吡格雷而仍然发生心血管事件的患者应行CYP2C19基因检测，以便考虑增加氯吡格雷的剂量或应用其他药物[9]。与基因检测相比，血栓弹力图（TEG）具有经济、方便特点，通过对血液中的凝血、血小板聚集、纤溶等变化进行全过程动态监测，评估血小板活性和观察抗血小板聚集效果。目前国内尚缺乏通过联合检测血栓弹力图和CYP2C19基因分型指导冠心病支架植入术后抗血小板治疗的临床应用。本研究旨在探讨根据联合检测PCI术后患者的CYP2C19基因多态性分型及血栓弹力图的结果指导抗血小板用药，并比较其有效性及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入选2015年6月至2016年4月在清华大学第一附属医院就诊并成功完成经皮冠状动脉介入术（PCI）的患者168例，剔除阿司匹林抵抗及中途退出、失访共44例患者，最终纳入符合条件的患者124例，其中男性86例、女性38例，年龄 38～84（64.2±10.6）岁。均同期接受 CYP2C19 基因和TEG检测，所有患者行TEG检测前确定已顿服300 mg氯吡格雷或75 mg氯吡格雷，1次/d，至少4 d。排除标准：①血小板计数＞450×109/L或＜100×109/L；②术前2周使用口服抗凝药或其他抗血小板药物；③阿司匹林或氯吡格雷使用禁忌证；④严重肝脏疾病或凝血功能异常者；⑤严重贫血、感染或甲状腺功能亢进等疾病者；⑥血栓弹力图检测前正在应用替罗非班或替罗非班停用时间＜10 h；⑦TEG检测AA抑制率＜30%。⑧所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 给药方法 急诊PCI患者术前30 min给予负荷剂量氯吡格雷300 mg+阿司匹林300 mg，次日起服用维持剂量氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d；择期PCI患者给予氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d，服用时间至少4 d以上。

1.2.2 CYP2C19基因型检测方法 采集患者清晨空腹静脉血2 ml（EDTA-Na2抗凝），提取基因组DNA。用CYP2C19基因检测试剂盒（DNA微阵列芯片法），并通过PCR扩增，杂交显色。反应结束后，读取生物芯片，用BaiO基因芯片图像分析软件进行图像扫描和数据分析，得出检测结果。根据基因检测结果分组。A组正常代谢型：野生型纯合子组（CYP2C19*1/*1，正常代谢型）+（CYP2C19*1/*17超快代谢型）；B组异常代谢型：野生型与突变基因杂合子组（CYP2C19*1/*2和*1/*3，中间代谢型）+突变基因纯合子或杂合子组（CYP2C19*2/*2、2/*3和*3/*3，慢代谢型）。

1.2.3 血栓弹力图检测血小板抑制率方法 使用TEG5000型凝血分析仪，试剂包括高岭土（含1%Kadin液）、激活剂、花生四烯酸（arachidonicacid，AA）和二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP），均为美国Haemoscope公司产品。所有患者于PCI术后5 d晨起空腹抽取静脉血，置于含3.13%枸橼酸钠进行检查。结果判定：以ADP诱导的血小板抑制率＜30%为氯吡格雷低反应（LCR），≥30%定义为氯吡格雷正常反应（NCR）。

1.2.4 分组及给药 根据CYP2C19基因型及TEG结果分为3组：A组为正常代谢型+NCR组；B组为正常代谢型+LCR或异常代谢型+NCR；C组为异常代谢型+LCR组。A组和B组给予阿司匹林100 mg Qd+氯吡格雷75 mg Qd抗血小板治疗，C组给予阿司匹林100 mg Qd+替格瑞洛90 mg Bid抗血小板治疗。

1.2.5 调查内容 ①一般情况：年龄、性别、体重指数（BMI）、吸烟情况。②合并疾病：糖尿病、高血压、脑梗死；总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）及血肌酐（Cr）水平。③病变血管数量、支架植入数量。④主要不良心血管事件（MACE）、再发心绞痛、靶病变血管再狭窄、主要出血事件。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件包进行分析。连续变量的描述用±s表示，分类变量的描述用例数和百分比来表示。连续变量使用单因素方差分析进行分析，其中两两比较使用Bonferroni方法进行分析；分类变量使用Pearson′sχ2检验或Fisher精确检验进行比较。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 分组 三组患者根据CYP2C19基因型及TEG结果分组，A组患者18例，发生率14.5%；B组患者50例，发生率14.3%；C组患者56例，发生率45.2%。

2.2 三组患者一般情况比较 三组患者一般情况（年龄、性别、BMI、吸烟，肌酐、LDL、HDL）、合并疾病（糖尿病、高血压、脑梗死）及病变血管数量及支架植入数量比较，均未见统计学差异（P均＞0.05），见表1。

2.3 安全终点比较 A组MACE事件发生率为三组最高（16.7%），其次为 B组（4.0%），C组 MACE事件发生率最低（1.79%）。A组与C组比较，具有显著统计学差异（P＜0.05）。再发心绞痛发生率三组互相比较均无统计学差异（P＞0.05，考虑心绞痛存在主观因素影响可能）。C组中靶血管再狭窄发生率为0，而A组和B组靶血管再狭窄发生率分别为11.1%和8.0%。三组相比较具有统计学意义（P＜0.05）。C组呼吸困难明显增加（2例，患者主诉气短，其中有1例口服茶碱缓释胶囊后缓解，另1例症状严重停用替格瑞洛），占 8.1%（P＞0.05），差异均有统计学意义。C组未增加出血风险（P＞0.05）。见表2。

表1 三组患者一般情况比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 三组患者一般情况比较［±s，例数及百分率（%）］

注：BMI：体重指数；TC：总胆固醇；LDL：低密度脂蛋白；HDL：高密度脂蛋白；Cr：血肌酐。与 A 组比较，aP＜0.05

组别例数女性男性年龄（岁）BMI（kg/m2）吸烟高血压糖尿病A 组 18 4（22.2） 14（77.8） 61.6±11.0 27.6±3.8 7（38.9） 10（55.6） 6（33.3）B 组 50 12（24.0） 38（76.0） 64.0±10.8 25.8±3.7 26（52.0） 40（80.0） 22（44.0）C 组 56 22（39.3） 34（60.7） 65.3±10.4 26.0±5.0 20（35.7） 42（75.0） 22（39.3）P值 0.165 0.438 0.290 0.224 0.145 0.715组别脑梗死TC（mmol/L）LDL（mmol/L）HDL（mmol/L）Cr（μmol/L）病变血管（个）支架数（个）A 组 0（0.0） 4.1±1.3 2.5±1.0 1.1±0.3 72.7±7.0 2.0±0.7 2.1±1.4 B 组 6（12.0） 4.3±1.0 2.8±0.9 1.1±0.3 89.5±26.3a 2.4±0.7 2.5±1.3 C 组 10（8.1） 4.4±0.8 2.9±0.7 1.4±0.9 79.9±18.8 2.2±0.7 2.2±1.4 P值 0.261 0.530 0.198 0.066 0.008 0.107 0.500

表2 三组安全终点比较［例数及百分率（%）］

3 讨论

虽然目前氯吡格雷仍作为PCI术后国内外指南推荐的标准治疗药物，但越来越多的临床观察表明，即使接受正规的双联抗血小板治疗，仍有5%～15%的患者在一年内会发生支架内血栓、再发心肌梗死、死亡和脑卒中等临床终点事件。而氯吡格雷抵抗则是导致PCI术后支架内血栓发生及心血管严重缺血事件的主要原因[10]。现有荟萃分析显示，携带失功能等位基因的氯吡格雷患者发生临床不良事件的危险性提高42%，而其中亚洲人群的危险性明显高于西方人群[11]。因此中国人群在服用氯吡格雷时应检测CYP2C19基因型[12]。TEG是临床上用来测定血小板抑制率的有效方法之一，可用来测定氯吡格雷的抗血小板效果，从而判断是否存在氯吡格雷抵抗。对氯吡格雷抵抗目前临床及实验室检查方面尚缺少统一检测方案及定义，本研究中根据TEG结果将ADP诱导的血小板抑制率＜30%定义为氯吡格雷低反应（LCR）。

早期CYP2C19基因的研究中，大多数结果倾向于CYP2C19基因多态性与氯吡格雷低反应性存在相关性[8,13]，但仍有部分研究得出的结论有所不同[14]。我们在前期研究中亦发现两者检测结果无明显相关性，故本研究仅对氯吡格雷基因型为异常代谢型+ADP抑制率＜30%的患者给予阿司匹林+替格瑞洛抗血小板治疗，而对于两种检测方法有一种合格者均给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗。远期随访，替格瑞洛组MACE事件及靶血管再狭窄发生率低于常规治疗组（阿司匹林+氯吡格雷治疗组）。从而从侧面证明两种检测方法存在不匹配，但两种检测方法联合筛查氯吡格雷低反应患者具有有效的临床指导意义，对此类患者应积极给予阿司匹林+替格瑞洛治疗。

综上所述，无论进行血栓弹力图检测还是CYP2C19基因多态性检测，其根本目的均是早期识别PCI术后高危患者并及时调整抗血小板治疗以防止不良事件的发生。临床上氯吡格雷抗血小板作用受诸多因素影响，CYP2C19基因多态性仅能部分解释不同患者对氯吡格雷反应的个体差异性。血栓弹力图技术作为筛查PCI术后缺血风险的辅助检查，能减少PCI术后血栓及出血事件的发病率及死亡率[15,16]，但其稳定性及可靠性仍存在争议。而本研究结果显示，二者检测结果均为氯吡格雷低反应准确性较高，对此类患者应给予替格瑞洛等新型、强效抗血小板药物。但PCI术后患者的临床心血管不良事件还受多种因素的影响，如术中支架植入情况、合并其他疾患用药等，因此两种检测方法共同筛选高危患者可能需要更多的随访研究证实。

［1］Singh M，Thapa B，Arora R.Clopidogrel pharmacogenetics and its clinical implications.Am J Ther，2010，17：e66-73.

［2］Mejin M，Tiong WN，Lai LY，et al.CYP2C19 genotypes and their impact on clopidogrel responsiveness in percutaneous coronary intervention.Int J Clin Pharm，2013，35：621-628.

［3］Xie HG，Zou JJ，Hu ZY，et al.Individual variability in the disposition of and response to clopidogrel：pharmacogenomics and beyond.Pharmacol Ther，2011，129：267-289.

［4］Paré G，Mehta SR，Yusuf S，et al.Effects of CYP2C19 genotype on outcomes of clopidogrel treatment.N Engl J Med，2010，363：1704-1714.

［5］Mega JL，Hochholzer W，Frelinger AL，et al.Dosing clopidogrel based on CYP2C19 genotype and the effect on platelet reactivity in patients with stable cardiovascular disease.JAMA，2011，306：2221-2228.

［6］彭文星，冯频频，石秀锦，等.氯吡格雷抵抗与基因多态性研究进展.中国医药，2016，11：773-776.

［7］刘浙波，夏豪，杨洋，等.氯吡格雷药物代谢相关基因CYP2C19多态性对冠心病PCI术后患者MACE的影响.中国心血管病研究，2016，14：553-556.

［8］Zou JJ，Xie HG，Chen SL，et al.Influence of CYP2C19 lossof-function variants on the antiplatelet effects and cardiovascular events in clopidogrel-treated Chinese patients undergoing percutaneous coronary intervention.Eur J Clin Pharmacol，2013，69：771-777.

［9］严晓伟.抗血小板药物的研发进展.中国循环杂志，2011，26：4-5.

［10］Shim CY，Yoon SJ，Park S，et al.The clopidogrel resistance can be attenuated with triple antiplatelet therapy in patients undergoing drug-eluting stents implantation.Int J Cardiol，2009，134：351-355.

［11］Jang JS，Cho KI，Jin HY，et al.Meta-analysis of cytochrome P450 2C19 polymorphism and risk of adverse clinical outcomes among coronary artery disease patients of different ethnic groups treated with clopidogrel.Am J Cardiol，2012，110：502-508.

［12］Chan MY，Tan K，Tan HC，et al.CYP2C19 and PON1 polymorphisms regulating clopidogrel bioactivation in Chinese，Malay and Indian subjects.Pharmacogenomics，2012，13：533-542.

［13］Oh IY，Park KW，Kang SH，et al.Association of cytochrome P450 2C19*2 polymorphism with clopidogrel response variability and cardiovascular events in Koreans treated with drug-eluting stents.Heart，2012，98：139-144.

［14］付东亮，刘晓飞，彭文华，等.冠心病介入治疗术后服用氯吡格雷患者的CYP2C19基因型与血小板抑制率的关系研究.中国心血管杂志，2015，20：434-437.

［15］Price MJ.Bedside evaluation of thienopyridine antiplatelet therapy.Circulation，2009，119：2625-2632.

［16］Gorog DA，Sweeny JM，Fuster V.Antiplatelet drug‘resistance’.Part 2：laboratory resistance to antiplatelet drugs-fact or artifact?Nat Rev Cardiol，2009，6：365-373.