亚洲人群需要降低重组组织型纤溶酶原激活剂的剂量治疗急性缺血性卒中吗？

在欧美国家，急性缺血性卒中（acute ischaemic stroke，AIS）患者在4.5 h时间窗内给予静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）治疗的标准剂量为0.9 mg/kg，然而在亚洲国家由于对患者颅内出血风险的担忧以及患者经济承受能力的差异，部分国家或地区在临床实践中选择应用低剂量rt-PA，日本甚至将0.6 mg/kg的剂量纳入其指南。我国缺血性卒中诊疗指南则与欧美国家保持一致，同样推荐应用0.9 mg/kg标准剂量。故而，rt-PA治疗AIS的最优剂量仍存有较大争议，尤其是在亚洲国家。

2016年卒中强化高血压控制与卒中溶栓治疗研究（ENhanced Control of Hypertension ANd Thrombolysis strokE stuDy，ENCHANTED）结果在西班牙召开的欧洲卒中组织会议（European Stroke Organisation Conference，ESOC 2016）上发布并在线发表于NEJM杂志，结果提示低剂量rt-PA相比标准剂量在颅内出血（intracerebral haemorrhage，ICH）率方面显著减少，但在主要疗效终点上并未达到非劣效性标准。2017年11月，本文作者，来自澳大利亚的王霞博士等人在JAMA Neurology上发表了他们的ENCHANTED研究二次分析结果，发现不同年龄、种族或不同卒中严重程度的患者采用低剂量与标准剂量的rt-PA治疗疗效（不良预后包括死亡或残疾）并无差异。同样，对于亚裔及非亚裔人群采用低剂量与标准剂量rt-PA的疗效也无显著差异。

为了更新应用低剂量rt-PA对比标准剂量rt-PA的有关证据，作者团队系统性回顾了截止至2016年8月22日以前发表的所有亚洲人群的相关研究，共入组26项观察性研究、1项随机对照研究，共计23 210例患者。结果表明，低剂量rt-PA与死亡或残疾风险的增加或死亡、症状性颅内出血风险的降低均无显著相关性。

同时本文作者也提出了目前亚洲地区各国家应用低剂量rt-PA时存在的问题。一是尽管应用低剂量rt-PA，但是不同亚洲国家入组人群基线特征不同，应用的rt-PA剂量不同，治疗AIS功能预后与出血风险迥异；二是亚洲AIS患者合并小血管病的比例非常高，且不同研究中纳入的缺血性卒中类型、严重程度亦不同，患者对rt-PA的反应亦不同；三是尽管rt-PA的总剂量较标准剂量组低，但ENCHANTED研究给予的rt-PA首剂量为总剂量的15%，基本等同于标准剂量时的静推剂量，有利于动脉在23 min内的快速开放。而其他研究所采用的首剂量差异较大。