高危非致残性缺血性脑血管事件的个体化治疗

陈玮琪，马琳，荆京，王伊龙，王拥军

高危非致残性缺血性脑血管事件（high risk non-disabling ischemic cerebrovascular events，HR-NICE）人群包括短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、轻型缺血性卒中、迅速缓解且未遗留残疾的卒中。与HR-NICE人群预后相关的分子标记物、种族差异、药物基因组学及蛋白组学等方面的研究进一步扩展了个体化治疗的视野。新型抗凝抗血小板药物避免了代谢酶的基因变异而引起的疗效差异，但其安全可靠性仍需进一步研究以证实。

1 分子生物标记物

近年来，分子生物学的方法学研究取得了很大进展，各种新技术的出现更是将分子标记物研究提高到一个崭新的阶段。利用脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）、核糖核酸（ribonucleic acid，RNA）和蛋白质等生物材料，通过聚合酶链反应、DNA测序和生物芯片等技术，人们对疾病病因、发病机制和发病过程有了更深入的认识。在医学领域，分子标记物的检测可影响患者的临床诊断、危险度分层、治疗方案和预后判断，在个体化治疗领域更是日益受到医生和研究者的重视。

目前已经证实有很多与HR-NICE患者预后相关的分子生物标记物，如：超敏C反应蛋白（hypersensitive C reactive protein，hs-CRP）、可溶性CD40配体（soluble CD40 ligand，sCD40L）、脂蛋白磷脂酶A2（lipoproteinassociated phospholipase A2，Lp-PLA2）、抗磷脂抗体、N-端B型钠尿肽前体、血清糖化白蛋白（glycated albumin，GA）等[1-6]。对于HRNICE人群来说，若体内存在上述分子标记物，则其复发或进展风险可能会升高，是否需要更激进的治疗方式来进一步阻止卒中进展或复发亟需进一步研究，同时也期待更多预测价值高的分子标志物的发现，这对于HR-NICE人群的精准化治疗意义重大。

2 种族变异

不同患者种族人群间的差异可能导致卒中发生的原因以及基因位点有着明显区别，其强化抗血小板治疗获益情况也存在着明显区别。

首先，已有研究发现亚裔患者人群中，缺血性卒中多数是由颅内动脉狭窄引起的。其中中国缺血性卒中患者中33%～50%是由颅内动脉狭窄引起，泰国为47%，韩国为56%，新加坡为48%，日本为28%，而白种人（如加拿大、英国、美国、法国以及德国等）则为8%。该研究证实了不同种族人群其缺血性卒中的起因并不相同。

氯吡格雷在急性非致残性脑血管病高危患者中的应用（Clopidogrel in Highrisk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events，CHANCE）研究亚组分析结果显示，缺血性卒中和颅内动脉狭窄患者更能够从抗血小板治疗中获益。北京天坛医院刘丽萍教授发表的研究亦发现，颅内动脉狭窄导致的缺血性卒中患者更能够从双联抗血小板治疗中获益，其氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗的效果明显优于阿司匹林单一抗血小板治疗的效果[7]。上述研究产生于中国（黄种）人群，中国患者合并颅内动脉狭窄的比例更高，这提示存在颅内动脉狭窄的HR-NICE患者，更需要双联抗血小板治疗。

替格瑞洛对比阿司匹林治疗急性缺血性卒中及TIA患者研究（Acute Stroke Or Transient IsChaemic Attack TReated With Aspirin or Ticagrelor and Patient OutcomES，SOCRATES）入组的高加索人（如加拿大、英国、美国、法国以及德国等）比例较高，而亚裔患者人群比例相对较低，因此，SOCRATES研究入组患者人群中由颅内动脉狭窄引起的缺血性卒中比例相对较低，对研究结果起着决定性作用[8]。SOCRATES 研究的中国亚组分析也提示在3个月临床结局改善方面，替格瑞洛的效果可能优于阿司匹林[8]。

以上研究提示对于黄种人来说，氯吡格雷联合阿司匹林治疗或替格瑞洛单药治疗HRNICE人群均存在优势，对于此类人群，精准化医疗的未来趋势和研究方向将集中于上述方案。但是，中国人群的二级预防依从性相对较差，这也可能是导致上述研究出现阳性结果的可能，期待未来更多的研究设计来解决此问题。

3 药物基因组学差异

目前药物的个体化用药差异逐渐引起了临床医生更多的重视，不同患者服用同剂量同种药物会产生不同的药效。与HR-NICE人群相关的抗血小板药物中，研究最多的就是阿司匹林及氯吡格雷这两种药物，同时它们也是目前临床上最常使用的两种抗血小板药物。

影响氯吡格雷代谢的基因主要有CYP2C19、CYP2C9、CYP2B6、CYP1A2、P2Y12、CYP2D6、ABCB1、PON1、ITGB3等共28个单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNP）位点。对缺血性卒中患者基因位点及功能障碍的分析发现，58.8%～74.0%的亚裔患者人群有CYP2C19 LOF基因位点，其中中国患者有CYP2C19 LOF基因位点多达58.8%，韩国为62.6%，日本则为74.0%。而在高加索患者人群，如加拿大、英国、美国、法国以及德国等仅有28.3%～35.7%患者有CYP2C19 LOF基因位点。根据CHANCE研究基因亚组分析结果显示，无CYP2C19 LOF基因位点的急性轻型缺血性卒中或TIA患者，其中49%脑血管事件发生后的90 d内再发卒中的相对风险降低[风险比（hazard ratio，HR）0.51；95%可信区间（confidence interval，CI）0.35～0.75][9]。有CYP2C19 LOF基因位点的急性轻型缺血性卒中或TIA患者，脑血管事件发生后的90 d内再发卒中的相对风险无显著差异[HR 0.93；95%CI 0.69～1.26]。

影响阿司匹林代谢的基因主要有SVIL、PEAR1、PEAR1、FCRL1、COX-1/PTGS-1、COX-1/PTGS-1、COX-1/PTGS-1、COX-1/PTGS-1、COX-1/PTGS-1、COX-1/PTGS-1、COX-2/PTGS-2、LTC4S、P2Y12、P2Y12、P2Y12、P2Y12、P2Y12、P2Y12、P2Y1、P2Y1、ITGB3/GPⅢa、ITGA2（GPⅠa）、ITGA2（GPⅠa）、GP1BA（GPⅠb）等24个基因位点。存在基因位点突变的患者，其药物疗效相比于无突变患者降低，因此可能会升高事件复发率。CHANCE亚组分析（尚未发表）显示对于HR-NICE患者来说，SVIL基因变异降低轻型卒中/TIA患者阿司匹林疗效（HR 1.365，95%CI 1.006～1.853，P=0.0457）。

综上所述，抗血小板药物的基因组学差异会影响HR-NICE患者的结局及预后，对于基因变异患者，合理调整用药剂量及用药方案将是未来重要的治疗策略。

4 药物蛋白组学

在CHANCE的亚组分析中，发现了一系列与阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治疗相关的药物蛋白，其中，单药治疗有差异的蛋白有α球蛋白链、血清淀粉样蛋白A；双抗治疗预后有差异的蛋白有α1-酸性糖蛋白1、肝素辅助因子2等。这意味着在蛋白组学的层面上发现了对于HRNICE人群有治疗差异性的相关因素。而未来更多药物蛋白组学的发现将对HR-NICE人群的精准化治疗带来更多的希望。

5 新型口服抗凝剂及抗血小板药物的评估

目前被批准的新型口服抗血小板药物的代表是普拉格雷和替格瑞洛。替格瑞洛不同于传统的噻吩吡啶类氯吡格雷，无需代谢激活直接快速起效，不受CPY2C19基因多态性影响。血小板抑制和患者结局研究（Platelet Inhibition and Patient Outcomes，PLATO）发现，替格瑞洛组在复合终点事件包括心血管死亡、心肌梗死、卒中发生率方面明显低于氯吡格雷组（9.8% vs 11.7%，P＝0.0003），总出血事件两组无显著差异[10]。PLATO卒中亚组分析显示，无论之前是否有卒中史，替格瑞洛组均比氯吡格雷组减少复合终点事件率、总死亡风险，而不增加出血的风险。该研究证明了替格瑞洛在卒中患者中有明显获益的趋势。前文所提及的SOCRATES研究是首个将替格瑞洛应用在HR-NICE人群的随机、双盲、对照研究，虽然整体结局未显示出替格瑞洛优于阿司匹林，但是有多种情况提示使用替格瑞洛的安全性及有效性[8]。替格瑞洛联合阿司匹林对非致残性缺血性脑血管事件血小板反应性（Ticagrelor with Aspirin on Platelet Reactivity in Non-disabling Ischemic Cerebrovascular Events，PRINCE）研究[是一项前瞻性、随机、多中心、开放标签、阳性药物对照、盲法评价结局试验，对比替格瑞洛联合阿司匹林与氯吡格雷联合阿司匹林治疗HR-NICE患者的抗血小板效果，在中国HR-NICE人群中分别评价两种治疗方案的有效性与安全性[11]。目前该研究已入组过半患者，期待其结果的公布。

普拉格雷是第三代噻吩并吡啶类药物，口服后需要经过肝脏代谢为活性产物，不可逆性结合血小板P2Y12受体。不同于氯吡格雷，CYP酶基因变异对普拉格雷的抗血小板聚集效果无明显影响，因此普拉格雷抑制ADP诱导的血小板聚集作用较氯吡格雷强、起效更迅速，同时其抗血小板效力在不同患者的个体差异更小[4-5]。普拉格雷降低ADP诱导的血小板凝集作用强于氯吡格雷，起效时间快于氯吡格雷，两药均不可逆地抑制靶受体，因此普拉格雷停药后药效消除会有滞后。有研究发现，普拉格雷较氯吡格雷更易致出血[12]。但是目前尚无普拉格雷用于HR-NICE人群的相关研究，期待未来更多的设计精良的研究。

新型口服抗凝药物是指不像华法林等传统抗凝药作用于多个凝血因子，而是仅抑制某一个凝血因子的药物，其中凝血瀑布中最重要的两个靶点分别为Xa和IIa。目前已上市的药物主要有达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，主要应用于骨科、心内科，在卒中领域的研究也较多[13-15]，但目前尚无针对HR-NICE人群的研究，亚组分析的结果也许会给未来的临床用药带来一些提示。

目前，各国指南均未推荐口服抗凝剂治疗TIA及轻型卒中，因为大量临床研究显示口服抗凝剂治疗比阿司匹林治疗显著增加出血风险，但随着出血风险更低的新型抗凝药物的上市，其能否有效用于预防TIA和缺血性卒中患者卒中发生风险，是否安全可靠，这些都是亟待解决问题。针对上述问题各国科学家设计或正在实施了相关临床药物试验，如：达比加群治疗TIA和小卒中研究（Dabigatran Treatment Following Transient Ischemic Attack And Minor Stroke，NCT01769703，DATAS）和DATAS II（NCT02295826）研究将在TIA和轻型卒中患者中验证早期应用达比加群的安全性。

新型口服抗凝药物和抗血小板药物的研发将为HR-NICE人群精准化治疗带来新的思路和曙光，后续更多针对病因为栓塞性卒中的HR-NICE人群的抗凝研究也将会是一大热点。

[1]GONG X，ZOU X，LIU L，et al. Prognostic value of inflammatory mediators in 1-year outcome of acute ischemic stroke with middle cerebral artery stenosis[J/OL]. Mediators Inflamm，2013，2013：850714. https：//doi.org/10.1155/2013/850714.

[2]LI J，WANG Y，LIN J，et al. Soluble CD40L is a useful marker to predict future strokes in patients with minor stroke and transient ischemic attack[J].Stroke，2015，46（7）：1990-1992.

[3]LIN J，ZHENG H，CUCCHIARA B L，et al.Association of Lp-PLA2-A and early recurrence of vascular events after TIA and minor stroke[J].Neurology，2015，85（18）：1585-1591.

[4]MULLEN M T，MESSE S R，KASNER S E，et al.Anti-Phosphatidylserine-Prothrombin Antibodies are Associated with Outcome in a TIA Cohort[J/OL].Front Neurol，2012，3：137. https：//doi.org/10.3389/fneur.2012.00137.

[5]GREISENEGGER S，SEGAL H C，BURGESS A I，et al. Biomarkers and mortality after transient ischemic attack and minor ischemic stroke：Population-based study[J]. Stroke，2015，46（3）：659-666.

[6]LI J，WANG Y，WANG D，et al. Glycated albumin predicts the effect of dual and single antiplatelet therapy on recurrent stroke[J]. Neurology，2015，84（13）：1330-1336.

[7]LIU L，WONG K S，LENG X，et al. Dual antiplatelet therapy in stroke and ICAS：Subgroup analysis of CHANCE[J]. Neurology，2015，85（13）：1154-1162.

[8]JOHNSTON S C，AMARENCO P，ALBERS G W，et al. Ticagrelor versus aspirin in acute stroke or transient ischemic attack[J]. N Engl J Med，2016，375（14）：1395.

[9]WANG Y，ZHAO X，LIN J，et al. Association Between CYP2C19 Loss-of-Function Allele Status and Efficacy of Clopidogrel for Risk Reduction Among Patients With Minor Stroke or Transient Ischemic Attack[J]. JAMA，2016，316（1）：70-78.

[10]WALLENTIN L，BECKER R C，BUDAJ A，et al.Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes[J]. N Engl J Med，2009，361（11）：1045-1057.

[11]WANG Y，LIN Y，MENG X，et al. Effect of ticagrelor with clopidogrel on high on-treatment platelet reactivity in acute stroke or transient ischemic attack（PRINCE）trial：Rationale and design[J]. Int J Stroke，2017，12（3）：321-325.

[12]WIVIOTT S D，ANTMAN E M，WINTERS K J，et al. Randomized comparison of prasugrel（CS-747，LY640315），a novel thienopyridine P2Y12 antagonist，with clopidogrel in percutaneous coronary intervention：results of the Joint Utilization of Medications to Block Platelets Optimally(JUMBO)-TIMI 26 trial[J]. Circulation，2005，111（25）：3366-3373.

[13]EZEKOWITZ M D，REILLY P A，NEHMIZ G，et al. Dabigatran with or without concomitant aspirin compared with warfarin alone in patients with nonvalvular atrial fibrillation（PETRO Study）[J].Am J Cardiol，2007，100（9）：1419-1426.

[14]CONNOLLY S J，EZEKOWITZ M D，YUSUF S，et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation[J]. N Engl J Med，2009，361（12）：1139-1151.

[15]PATEL M R，MAHAFFEY K W，GARG J，et al.Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation[J]. N Engl J Med，2011，365（10）：883-891.