为什么要关注非致残性缺血性脑血管事件及其定义

陈玮琪，马琳，荆京，王伊龙，王拥军

1 为什么要关注非致残性缺血性脑血管事件？

人口老龄化使得发达国家和发展中国家的预计卒中负担增加，进而带来愈加沉重的医疗负担和社会负担，因此需要制定更为有效的卒中预防控制措施[1]。卒中作为全球第二大死亡原因，其中70%左右的患者为缺血性脑血管病事件。缺血性脑血管病事件的分类目前存在多种分类方法，如根据病因的分类、症状的分类和发病特点的分类等。其中，按照发病后的严重程度和临床后果分为致残性（遗留残疾）和非致残性（不遗留残疾）两大类型。虽然以往我们更关注致残性缺血性脑血管事件（disabling ischemic cerebrovascular events，DICE），即美国国立卫生研究院卒中量表评分（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）≥5分的缺血性卒中，也有一系列针对于此类事件的治疗手段如急性期的静脉溶栓治疗和动脉桥接治疗[2-7]等，这些手段很大程度上降低了卒中的致残致死性，但是由于神经元的不可再生性，大部分患者的恢复程度有限，致残率仍然较高，社会、家庭的医疗负担非常沉重，医疗干预能够改善的部分是很有限的。

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）和轻型卒中在多个方面都有相似之处。首先从病理生理角度上来看，TIA和轻型卒中是一个连续动态演变的过程，因此早期区分两者意义并不大。其次在临床工作中，TIA与轻型卒中的临床表现及临床预后相似，如果没有影像学检查的帮助，通常难以在发病时间很短的情况下进行区分，因此急诊难于区分TIA和轻型卒中（无论时间概念或组织学概念），所以设定非致残性缺血性脑血管事件（non-disabling ischemic cerebrovascular events，NICE）概念更有利于急诊处理。另外，TIA与轻型卒中有相似的流行病学特征，2004年牛津郡研究显示TIA后7 d、1个月和3个月时发生卒中的风险分别是8.0%、11.5%和17.3%，而这3个时间点轻型卒中复发风险分别是11.5%、15.0%和18.5%，与TIA类似[8]。由此可知TIA和轻型卒中的早期卒中复发风险都很高。虽然TIA与轻型卒中患者人群卒中复发风险高[8-9]，但强化干预后出血风险相对低，因此相较于DICE人群，NICE人群更适宜进行强化药物治疗，一系列将NICE人群作为治疗对象开展的临床研究（特别是抗栓治疗）应运而生[10-13]。并且随着循证医学证据的不断增加，国际指南已经开始对NICE人群统一给予诊疗推荐[14-15]。同时，近几年脑血管病诊疗强调个体化及精准医疗，因此NICE概念的提出有利于对非致残性脑血管病患者进行早期分层，进而给予个体化治疗。

2 非致残性缺血性脑血管病事件的定义

NICE是指不遗留神经功能残疾的缺血性脑血管病，包括以下3类人群：TIA、轻型缺血性卒中（NIHSS≤5分或者3分）、迅速缓解且未遗留残疾的卒中。其临床特点上常表现为发病时症状轻微或能够迅速完全缓解，疾病发作后不遗留或仅仅遗留轻度的神经功能缺损，不影响日常生活及工作能力。

2.1 短暂性脑缺血发作的定义 TIA的传统定义是指局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，不遗留神经功能缺损症状和体征，影像学检查无责任病灶。典型症状多在1 h内恢复，不超过24 h[16]。

2009年，美国卒中学会（American Stroke Association，ASA）更新了TIA的定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。有无梗死病灶是鉴别诊断TIA和脑梗死的唯一依据，而不需考虑症状持续时间，新的定义淡化了“时间—症状”的概念，强调了组织学损害[17]。NICE中TIA的定义推荐使用更新后的TIA新定义。

2.2 轻型卒中的定义 目前对于轻型卒中的诊断主要依靠于NIHSS评价的方法，该卒中量表对于急性期轻型卒中的评价更为精确。因此轻型卒中可定义为：①NIHSS≤3分；②NIHSS≤5分；③改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分≤3分中的任意一种[18-19]。

2.3 症状迅速缓解且未遗留残疾的卒中 症状迅速缓解且未遗留残疾的卒中是指发病时症状重，但就诊时症状缓解为TIA或轻型卒中的情况。

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