非致残性缺血性脑血管事件的流行病学及预后

周梦圆，陈玮琪，荆京，王拥军，王伊龙

目前世界范围内卒中流行病学数据较为充分，但非致残性缺血性脑血管事件（nondisabling ischemic cerebrovascular events，NICE）在全部缺血性脑血管病中的比例及其流行病学趋势的相关数据较少。检索并查阅近年文献，整体而言，非致残缺血性脑血管事件比例呈逐年升高趋势。

1 短暂性脑缺血发作的流行病学特征

国际范围内脑血管病流行病学调查大部分都关注卒中而忽视短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA），考虑有以下两个原因：①TIA有着症状可逆的特点，因此在对发病率的调查中，早期的疾病诊断存在客观难度；在回顾性的患病率调查中被访视者不容易描述和回忆症状，对于诊断也存在一定难度；②相对于卒中，TIA更容易被误解为是一种具有良性预后的疾病，不易引起患者的重视，不能及时就诊，同时对于部分医生而言也容易忽视。以上原因致使TIA虽有较高的患病率，但知晓率、诊治率低，未就诊率高，尤其是在教育程度低下、经济欠发达的国家和地区。

1.1 短暂性脑缺血发作发病率 1955-1969年在美国明尼苏达州罗契斯特市进行的多次TIA发病率调查显示其发病率为33/100 000，而到了1985-1989年为68/100 000[1]。另一项大辛辛那提/北肯塔基卒中研究（The Greater Cincinnati/Northern Kentucky Stroke Study，GCNKSS）于1993-1994年对北肯塔基州常驻人群新发脑血管病事件进行登记，结果显示，其TIA发病率为83/10 000[2]。科珀斯克里斯蒂（基本）项目（Brain Attack Surveillance in Corpus Christi Project，BASIC）于2000年1月-2002年12月对德克萨斯州44岁以上常驻人群新发脑血管病事件进行登记，结果显示墨西哥美国人和非西班牙白人的TIA发病率分别为72/10 000和72/10 000[3]。在欧洲，英国牛津郡TIA流行病学调查在时间维度以及方法学均堪称典范。依托于1981-1984年的英国牛津郡社区卒中项目（Oxford Community Stroke Project，OCSP）研究和2002-2004年的牛津血管研究（Oxford Vascular Study，OXVAS），英国对牛津郡的常住人口进行了新发脑血管疾病的登记，研究显示1981-1984、1985-1986、2002-2004年牛津郡TIA年发病率分别为4.3/10 000、5.2/10 000、5.8/10 000人年[4]。荷兰鹿特丹研究的亚组分析（community-dwelling Rotterdam Study）选取了1990-1993年入组并随访至2005年的6062例55岁以上非卒中、心脏疾病或痴呆人群，研究显示其TIA发病率为47/10 000[5]。从上述多个研究可以看出，各个国家及地区TIA发病率差异很大，但整体上呈现逐年上升趋势，这可能与人种、社会环境因素、参与统计的人群年龄及诊断方法的提高有关。

1.2 短暂性脑缺血发作患病率 目前，TIA的患病率调查多为回顾性调查，代表性研究为美国TIA知晓率及患病率调查[6]。该研究于1999年由美国国家卒中协会（National Stroke Association）发起电话调查，对全美18岁以上人群进行随机抽样并由医务人员进行标准的电话访问，最终10 112人接受调查，2.3%的被访者曾被医生诊断过TIA；2.3%的被访者曾被诊断过卒中，其中19%的患者回忆既往曾有TIA发作；另有3.2%的被访者述曾有类似TIA发作症状但未行诊治。因此，实际的TIA患病率可能更高。社区动脉粥样硬化风险（the Atherosclerosis Risk in Communities，ARIC）研究是于1987-1989年间进行的一项前瞻性队列研究，队列人群来源于美国4个社区45～64岁的抽样代表人群共12 205人，TIA的患病率男性为3%，女性为5%[7]。该研究的队列人群年龄为45～64岁，并非全年龄段人群或成年人群，故其TIA患病率高。荷兰鹿特丹研究（The Rotterdam Study）于1990-1993年登记了55岁以上的鹿特丹地区常驻人群并进行长期随访，研究显示在55～64岁、65～74岁、75～84岁及85岁以上人群中TIA的患病率分别为0.9%、1.7%、2.3%和2.2%[8]。在亚洲，日本西部地区一项研究表明1981年Ama市TIA患病率为0.20%，1984年Daisen市的TIA患病率为0.44%，为西方国家的1/3～1/2[9]。中国的TIA流行病学调查显示，中国人群TIA的患病率为2.27%[10]。上述多个研究表明，TIA的患病率近年来越来越高，尤其是在女性、高龄人群、吸烟、受教育程度低、发展落后的地区，及既往有过卒中、高血压、心肌梗死、血脂异常或糖尿病病史的人群。

1.3 短暂性脑缺血发作知晓率 美国TIA知晓率调查研究结果显示，仅2.3%的受访者曾被确诊过TIA或轻型卒中，其中64%的患者于24 h内接受诊治，16%的患者1周后才接受诊治，接受神经内科医生诊治者仅占23%[11]。受访人群对TIA的认知十分有限，仅8.2%的受访者能正确分辨。中国成年人群TIA知晓率非常有限，仅为3.08%，86%的人群未被诊治过[10]。年龄、性别、种族特点、家庭收入、受教育程度均为知晓率独立的预测因素。低知晓率往往是患病人群没有接受及时有效治疗的重要原因，同时大大增加了卒中的发生率。

2 轻型卒中的流行病学

目前轻型卒中的流行病学研究较少，主要是由于方法学的原因。对基于人群的流行病学研究而言，在患病率的流行病学研究中，因为不能评估患者发病时的状态，因此无法得到轻型卒中患病率的数据；在发病率的流行病学研究中，能够获得患者发病状态的相关信息，但由于轻型卒中定义缺乏统一，而且有些发病率调查未涉及严重程度信息的收集，因此轻型卒中发病率的报道也比较少。

澳大利亚于1998年8月至2000年12月进行了为期30个月的全国范围的卒中登记，由15个卒中单元收录2313例发病24 h内的缺血性卒中和原发性颅内出血患者。研究结果显示，TIA和轻型卒中在所有患者中的比例分别为15%和21.3%[12]。2007年丹麦奥尔胡斯研究表明奥尔胡斯地区的TIA及缺血性卒中发病率分别为72.2/10万人年和129.5/10万人年[13]。在全部缺血性脑血管病事件中，TIA和轻型卒中的比例高达30.4%和35.1%，该研究指出TIA和轻型卒中已经成为最常见的缺血性脑血管病类型。中国国家卒中登记研究（China National Stroke Registry，CNSR）共有21902例卒中患者完成了基线信息的登记，其中缺血性卒中为66.3%、TIA为6.2%。在CNSR-Ⅱ登记中，25 027例卒中患者完成了基线信息的登记，其中缺血性卒中为78.4%，TIA为7.9%。分析这两次中国卒中登记，在全部缺血性脑血管病事件中，两次登记的NICE比例也逐步增加，分别为44%和51.2%，呈上升趋势[14]。虽然中国的数据为两次卒中登记结果比较，并不是一般人群的疾病发病率，但也体现出一定的发病趋势。

3 非致残性缺血性脑血管病事件的预后特征

NICE早期复发风险高，尤其是早期卒中发生的风险增高。一项从1997年3月-1998年2月的队列研究纳入了16家美国北加利福尼亚医院急诊诊断为TIA的患者，共1707人，结果表明TIA发病早期卒中发生风险高达10.5%，其中一半患者发生在2 d内，并提出著名的“加利福尼亚曲线”[15]。同时，TIA发病早期心血管事件、TIA复发及死亡的风险也很高，为25.1%。

随后完成的OXVAS研究从2002年4月1日-2003年3月31日纳入了来自英国牛津郡9个家庭健康中心的90 542例被访者，其中有87例TIA患者和87例轻型卒中患者。研究再次证实“加利福尼亚曲线”并提出轻型卒中后卒中风险也存在“加利福尼亚曲线”，且复发风险高于TIA，TIA患者发病后7 d、30 d和90 d的卒中复发风险分别为8.0%、11.5%和17.3%；轻型卒中患者发病后7 d、30 d和90 d的卒中复发风险分别为11.5%、15%和18.5%[16]。

TIA登记的研究人群来源于21个国家61家医院年满18岁，发作时间小于7 d，改良Rankin评分为0～1分的TIA和轻型卒中患者共4583例，其结果显示，TIA和轻型卒中后2 d、7 d、30 d、90 d和1年发生卒中的风险为1.5%、2.1%、2.8%、3.7%和5.1%[17]。与以往的队列研究相比，2 d、7 d、30 d、90 d和1年发生卒中的风险要低一半，这可能与及早给予预防措施以及预防手段的提高有关。

同时，有研究探讨了TIA和轻型卒中的长期预后。脑缺血后长期存活（Life Long After Cerebral ischaemia，LiLAC）研究对TIA和轻型卒中患者进行了长达10年的随访跟踪，结果显示，TIA和轻型卒中远期风险均很高，高达60%的患者死亡，且54%的患者发生过一次血管事件，平均10年死亡风险高达42.7%[18]。

随着医疗水平的提高及人们对TIA及轻型卒中认识的深入，TIA的发病率及卒中复发风险在西方国家呈逐渐下降的趋势。澳大利亚的一项研究显示，维多利亚地区10年内男性TIA发病率由5.8/1000下降至4.8/1000；女性TIA发病率由5.3/1000降至4.2/1000；90 d卒中发生风险仅为3.1%，远低于9.2%；经过校正性别及年龄，TIA后90 d卒中复发风险每年下降3%[19]。

根据英国指南建议[16]，TIA和轻型卒中患者应在2周内于医院就诊，但OXVAS研究的数据显示有很大比例的患者在就诊前就会发生卒中，因此在TIA或轻型卒中发作后的数小时或数天内预防卒中是必要且有效的。由于很大比例的TIA患者未能受到良好的诊治，因此，进一步改进TIA的定义、提供正确的治疗措施迫在眉睫。为了有效预防卒中，提高人群对TIA和轻型卒中的知晓率亦显得尤为重要，以使人群在发生TIA和轻型卒中后及时寻求医疗救助。同时也需要尽快完善相关的医疗服务，进行进一步的研究确定预防早期卒中的最佳策略。

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