60例不同严重程度胎盘早剥患者的超声检查结果与病历资料分析

周 平

(东莞市大朗医院超声科，广东 东莞 523070)

胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，国内的发病率为0.46%～2.10%，往往起病急骤，进展快，如诊断不及时会发生肾功能衰竭、产后大出血、弥散性血管内凝血等严重并发症，严重威胁母子生命，致使围生儿死亡率为20%～35%，早产率和新生儿窒息率也明显上升，远远高于无胎盘早剥者[1]。B型超声检查可确定有无胎盘早剥及估计剥离面大小，是常规的辅助诊断技术[2]。本文旨在回顾性分析轻型、重型胎盘早剥病例在发病诱因、临床症状和最终分娩方式方面的差异，并探讨超声对其诊断的准确性，现整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4～10月我院产科收治且产前均进行过超声检查的患者60例作为研究对象，所有患者产后均行常规胎盘检查确诊为胎盘早剥，表现为胎盘边缘有凝血块或者部分性及全部呈暗紫色或有血肿及压迹。按照超声检查把胎盘剥离面不超过胎盘的1/3的分为轻型组，胎盘剥离面超过胎盘的1/3的分为重型组。轻型组38例，平均年龄(28.72±2.17)岁；平均孕周(36.72±3.24)周；其中经产妇23例，初产妇15例；双胎3例，单胎35例。重型组22例，平均年龄(28.68±2.21)岁；平均孕周(36.71±2.99)周；其中经产妇14例，初产妇8例；双胎2例，单胎20例。两组患者平均年龄、平均孕周、分娩次数及怀孕胎数等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

使用Philips彩色多普勒超声诊断仪对胎儿及羊水情况进行常规超声检查，凸阵探头，频率为3.5～5.0MHz。重点观察胎盘的形态、厚度、内部回声及胎盘与子宫壁之间是否有异常回声，同时运用彩色多普勒血流显像观察胎盘内血流信号、胎盘后异常回声及相关区域内的血流信号。

1.3 观察指标

回顾性分析轻型、重型胎盘早剥病例在发病原因、患者的临床表现及体征和最终分娩方式方面的差异，并且探讨产前超声对其诊断的准确性。

1.4 统计学方法

统计数据采用SPSS 19.0软件进行分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胎盘早剥发病诱因情况统计

妊娠性高血压及胎膜早破是胎盘早剥发病的主要诱因，分别占41.67%和15.00%。

表1 胎盘早剥发病诱因情况统计表

2.2 不同严重程度胎盘早剥的临床表现及体征比较

重型胎盘早剥组患者出现血性羊水、子宫呈板状硬伴压痛、子宫张力过高的临床表现的发生率明显高于轻型组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者出现腹痛、腰背痛、胎儿窘迫、阴道出血、胎心异常的临床表现的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 不同严重程度胎盘早剥的临床表现及体征比较(n)

2.3 胎盘早剥的超声声像图特征

①剥离部位胎盘局部增厚，胎盘边缘角度明显变圆钝，如图1所示，若当血块较多者粘附于剥离胎盘游离缘，则剥离处胎盘呈团块样、甚者呈肿块样，且回声不均匀，若胎盘边缘血肿突入羊膜腔内，或可见羊水中不规则状、条带样低回声漂浮或与胎盘相连；②胎盘后方与宫壁间局部见椭圆形或不规则状血肿回声，边界欠清，如图2显示的是胎盘边缘血肿，图3显示的是胎盘后方大血肿，血肿可呈混合回声、低回声、强回声区或无回声(封三)。

2.4 不同严重程度胎盘早剥超声诊断符合率及剖宫产率比较

重型胎盘早剥组患者的超声诊断准确率和剖宫产率明显高于轻型组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同严重程度胎盘早剥超声诊断符合率及剖宫产率比较[n(%)]

2.5 分娩前不同受检时间超声诊断准确率的比较

60例患者中分娩24h内受检的有44例，其中超声诊断符合临床最终诊断的有28例，正确率为63.64%；分娩超过24h受检的有16例，其中超声诊断符合临床最终诊断的有5例，超声诊断正确率为31.25%。分娩24h内受检的孕妇胎盘早剥的超声诊断准确率明显高于分娩超过24h受检的孕妇，差异有统计学意义(χ2=4.97，P=0.0258)。

3 讨 论

胎盘早剥是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘，在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。目前胎盘早剥的发病机制尚不明确，发病诱因也较为复杂。妊娠期高血压疾病，胎膜早破、羊水过多、双胎妊娠第一胎儿娩出过快引起的宫腔内压力骤减和脐带、外力等机械性因素是胎盘早剥的主要诱因[3]。高龄孕妇、经产妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤等也是导致胎盘早剥的高危因素[4]。本研究也显示妊娠性高血压是胎盘早剥的首位诱因，妊娠性高血压患者由于底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液在底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿，致使胎盘与子宫壁分离。在妊娠晚期或临产时，由于孕妇长时间仰卧位使得妊娠子宫压迫下腔静脉，进而导致回心血量减少，血压下降。而此时子宫静脉淤血，静脉压升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，进一步加剧胎盘剥离[5]。目前国内外很多研究报道了胎膜早破与胎盘早剥的相关性[6-8]，胎膜早破孕妇发生胎盘早剥的危险性较无胎膜早破者增加3倍，其发生的机制不明确，多认为是宫腔压力骤减，子宫突然收缩而引起，也有报道[6]指出其可能与胎膜早破后伴发绒毛膜羊膜炎有关。

超声检查不仅可确定有无胎盘早剥及判断胎盘早剥的部位和剥离范围，还对子宫后壁的胎盘早剥与前置胎盘区别诊断有重要意义。其对胎盘早剥的诊断符合率为46%～95%，准确率在25%左右，特异性为96%，在胎盘早剥前期可采取每隔一段时间动态观察的方式进一步提高诊断价值，胎盘厚度增加及回声增强不均匀是重要的表现[6]。目前胎盘早剥的诊断主要根据病史、临床症状及辅助检查，但轻型胎盘早剥由于症状与体征不够典型，诊断往往有一定困难。本研究显示重型胎盘早剥组患者出现血性羊水、子宫呈板状硬伴压痛、子宫张力过高的临床表现的发生率明显高于轻型组。研究报道重症患者腹部检查触诊子宫硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最明显，而且偶见宫缩，子宫多处于高张状态，子宫收缩间歇期不能放松[7]。胎盘剥离面与胎盘后积血多少呈正相关，随着胎盘后血肿不断增大，宫腔内压力增大后导致血液向羊膜腔内渗入而出现血性羊水[8]。超声对胎盘早剥的检出率报道不一，对于轻型胎盘早剥的诊断符合率一直偏低，本研究也显示重型胎盘早剥组患者的超声诊断准确率和剖宫产率明显高于轻型组，分析有可能由以下原因造成：轻度早剥以外出血为主，胎盘与子宫壁之间没有明显的积血，剥离面积较小时超声也不易检出；胎盘位置也是重要影响因素，位于侧壁、宫底及后壁的胎盘往往由于超声扫查角度限制而出现漏诊或错诊；轻型胎盘早剥患者出血量少，出血很快停止，多无明显的临床表现，超声医生往往没有引起足够重视，对于非典型性胎盘早剥确诊往往比较困难[9]。受检时间对检查准确率也有影响，检查时间过早，胎盘发生早剥的情况尚轻而比较难发现，而且轻度胎盘早剥患者多发生于分娩期产程进展较快的孕妇，因此更容易由于检查时间的影响而漏诊[10]。重型胎盘早剥组患者的剖宫产率明显高于轻型组，其剖宫产率与胎盘早剥引起产妇病情恶化、胎儿急性缺氧，增加胎儿窘迫发生率等因素密切相关[11]。

综上所述，在临床工作中必须重视胎盘早剥的常见诱因和临床症状，运用超声检查提高胎盘早剥的早期诊断率，从而改善母婴结局。

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