三维超声造影联合宫腔压力检测评价不孕症患者输卵管通畅性的安全性和有效性

冼云开，林海龙，蒋双兰，林淑莲，卜秋强，余 凤

(东莞市第八人民医院，广东 东莞 523320)

不孕的医学定义为一年未采取任何避孕措施，性生活正常而没有成功妊娠。不孕症不仅对患者本人产生巨大的影响，而且给整个家庭带来了巨大的精神压力[1-2]。最常见的导致女性不孕的因素就是输卵管阻塞，尤其是生活作息紊乱以及患有慢性盆腔炎症的患者。因此，及时确诊并采取针对性措施，以改善患者输卵管闭塞程度具有重要的意义。目前，腹腔镜检查是判断输卵管通畅程度的金标准，但腹腔镜检查需要在全身麻醉下进行，费用较高，而且创伤较大，并不能作为普查的首选方法。输卵管造影是临床常用的妇科检查，对于多数输卵管阻塞性疾病具有良好的效果，但相对于腹腔镜检查，其准确度以及灵敏度尚有待提高。宫腔压力检测是近年来出现的检查输卵管压力的重要手段，但个体差异较大，而且不能像输卵管造影一样具有形象的图像显示，因此临床应用受到限制。有学者[3]提出，将三维超声造影联合宫腔压力检查应用于输卵管通畅性的检查中，并取得了良好的效果。但目前此类研究较少，尚不能确定两者联合检查的有效性。为此，笔者对30例我院收治的不孕症患者进行研究，现将报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年2月至2017年1月收治的30例不孕症患者，所有患者年龄20～45岁，平均(35.2±5.0)岁；病程1～5年，平均(2.8±0.7)年；其中原发性不孕7例，继发性不孕23例。所有患者均已婚，性生活正常且排除男性不育的可能性。本研究经伦理委员会批准，且患者及家属知情并同意本研究。

1.2 入选以及排除标准

1.2.1 入选标准

患者年龄在20～50岁之间；所有患者病程均在5年以内；所有患者入选前均排除妊娠的可能性；所有检查均在患者月经期外进行；所有患者均在我院确诊为不孕症，并符合第八版妇产科学中不孕症的诊断标准[4]。

1.2.2 排除标准

本身有严重呼吸或者循环系统疾病(如原发性或肺源性心力衰竭)；物质滥用或依赖者；对本研究所用造影剂过敏者；伴有呼吸系统的急性感染或者含有其他系统的严重感染者；妇科肿瘤患者；术前1个月服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、氯吡格雷等；既往妇科检查显示输卵管缺如患者；因各种原因无法完成本研究包含测评表。

1.3 方法

所有造影检查均于患者月经干净后1周内进行，造影前检查患者阴道，确定无月经、白带以及炎症等，检查当天禁止性生活以免影响检查的进行。检查前给予患者0.5mg阿托品，以防止输卵管痉挛(心动过速或者过度紧张的患者可减少剂量或者不使用)，患者取截石位，铺巾消毒会阴部，同时准备好宫腔造影管。根据宫腔充盈程度给予适量0.9%氯化钠溶液，使宫腔保持充盈，观察宫腔和内膜有无异常，如无异常，向宫腔造影管气囊内注入生理盐水1.5mL左右，以下拉时能够堵塞宫颈内口为宜。确定造影管安置成功后，连接三腔管，将造影剂注射器以及压力传感器接在三腔管上。启动造影设备，选择输卵管造影模式，观察造影的整个过程，并将其保存到硬盘中以便于回放。值得注意的是，在造影剂的注射过程中需要控制注射压力，避免宫腔内的高压力注射，以减小组织损伤风险。同时，注射造影剂的时候需要密切关注造影剂的扩散，尽量避免造影剂的反流，从而影响输卵管显影效果。观察并保存下输卵管显影的时间-压力曲线，结合卵巢周围、肠管间及直肠子宫陷凹内造影剂弥散情况，在实时三维动态图像中对输卵管进行定位。此外，根据时间-压力曲线计算输卵管显影时宫腔压力，最后参考宫腔压力以及三维动态图像做出诊断。所有患者检查后一周进行腹腔镜检查，并对输卵管通常程度进行评估。输卵管通畅程度分为闭塞以及非闭塞(包括通畅以及通而不畅)。通畅:腹腔镜下行美蓝通液术，注入美蓝10～20mL即可见大量美蓝自伞端溢出；通而不畅:推注美蓝稍有阻力,加压后见美蓝液自对侧卵管伞端流出；闭塞:推注美蓝阻力大,有反流,子宫张力高,有时见宫角部蓝染隆起,或输卵管膨大,伞端扩大而无美蓝溢出。

1.4 观察指标与评价指标

观察并记录下两种方法检查结果中输卵管功能评分、检查过程中各疼痛分级以及对应的输卵管通畅情况、三维超声造影联合压力检测与腹腔镜检查中闭塞情况比较、患者术后并发症发生情况。疼痛分级评分：0分：无痛，无不适感；1分：有轻度疼痛感，但较痛经轻；2分：有较为明显的疼痛感，与痛经类似，或者稍重于痛经；3分：较为严重的不适感或者疼痛，可伴有恶心呕吐的症状，可能与迷走神经反射以及血管收缩引起的疼痛有关，需要使用药物进行辅助治疗。输卵管功能评分分为4分、3分、2分、1分、0分五个等级，具体分级标准参考Adamson GD等[5]在研究中提出的评分方法。

1.5 统计学方法

以SPSS21.0进行数据统计分析。经统计分析，所得数据均符合正态分布。输卵管功能评分进行边际同质性检验；三维超声造影联合压力检测与腹腔镜检查结果进行卡方检验，P<0.05时，所比较数据差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两种方法下输卵管功能评分比较

经边际同质性检验，标准MH统计量为1.245，两种检查方法下输卵管通畅评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两种方法下输卵管功能评分比较(n)

2.2 患者检查过程中各疼痛分级以及输卵管通畅情况

疼痛较为严重者主要集中在伴有输卵管阻塞的患者，随着输卵管阻塞程度的加重，患者检查过程中疼痛程度可有所增加，但多数患者疼痛分级主要在3级以内，只有2例双侧阻塞的患者疼痛分级达到了3级。见表2。

表2 患者检查过程中各疼痛分级以及输卵管通畅情况(n)

2.3 三维超声造影联合压力检测与腹腔镜检查结果比较

经卡方检验，两组患者的输卵管道通畅性检查结果比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 三维超声造影联合压力检测与腹腔镜检查结果比较(n)

2.4 患者术后并发症发生情况分析

30例患者均成功完成造影以及宫腔压力检测评价，其中28例患者伴有腹部疼痛，25例(89.2%)患者在30min内得到缓解，无不适感，其余患者不适感也在1h内消失。本研究中，未发现造影以及宫腔压力检测后严重并发症的情况，16例(53.3%)患者检查后表现为少量阴道出血，但均在2d内得到控制，无需干预治疗。另有1例患者在术后有体温升高的情况，但血常规显示并未有任何感染的情况。

3 讨 论

输卵管通畅程度的评价是不孕症患者诊疗过程中的重要环节，只有正确评估不孕症患者输卵管通畅程度才能有效采取针对性治疗措施[6]。三维超声造影是在输卵管造影的基础上利用三维超声定位技术将输卵管结构进行还原。这不仅使图像更加直观，降低了观察的难度，而且相对于常规造影，三维超声造影更能有效还原细节，增加了诊断的可靠性。然而在大量的临床观察对比后，笔者发现在诊断的准确率上超声造影技术与腹腔镜检查尚存在较大差距，尤其是对于部分处于通畅以及闭塞之间的输卵管。此外，解剖变异或者周围因炎症而粘连的输卵管在通畅性评估中也存在较大难度，可能与输卵管本身结构异常有关，而周围组织的粘连对于输卵管的形态也有一定程度上的影响。传统三维超声造影造影剂的注射并没有压力的检测，因此在注射过程中并不能保证压力的有效控制。在对部分输卵管较为狭窄的患者，较高的注射压力可能会带来更好的显影效果，但这也意味着可能会对子宫内膜以及血管造成损伤，而且较大压力的注射也会影响诊断的准确度[7-8]。因此，三维超声造影下宫腔压力检测显得尤为重要，除了能有效控制造影剂注射压力，宫腔压力检测对于评估输卵管通畅程度也有重要参考价值。比如造影结果相似的病例，如果宫腔注射压力较小，那就表明其输卵管通畅程度相对较好。虽然其提供的诊断价值有限，但是在处于临界诊断的造影结果中，其能有效提高诊断的正确度[9-10]。

本研究中，经边际同质性检验，标准MH统计量为1.245，两种检查方法下输卵管通畅评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。此结果表明，对于输卵管通畅程度的检查而言，三维超声造影技术联合宫腔压力检测具有与腹腔镜检查较为接近的检查效果，涂美琳等[11]也在研究中得出相似的结论，可能与宫腔压力的监有效减少了宫腔内高压力注射造影剂的发生，从而提高了评估的准确性。本研究中，三维超声造影并未给患者造成巨大的疼痛，疼痛较为严重者主要是伴有输卵管阻塞的患者，随着输卵管阻塞程度的加重，患者检查过程中疼痛程度可有所增加，但多数患者疼痛分级主要在3级以内，只有2例双侧阻塞的患者疼痛分级达到了3级，可能与阻塞程度较为严重有关，同时造影剂的注射和排空也较其他患者慢。康敏等[12]也在研究中发现，在宫腔压力检测下，三维超声造影并不会造成患者剧烈疼痛，这在一定程度上说明了宫腔压力检测的意义。经卡方检验，两组患者检查结果比较差异无统计学意义(P>0.05)。此结果表明，三维超声造影联合宫腔压力检测对于输卵管闭塞的筛查具有较高的可靠性，Rawal N等[13]也在研究中得出相似的结论。所有患者做完造影检查后，其中有28例(93.3%)患者伴有腹部疼痛，25例(89.2%)患者在30min内得到缓解，无不适感，其余患者不适感也在1h内消失。未发现造影以及宫腔压力检测后严重并发症的情况，16例(53.3%)患者检查后表现为少量阴道出血，但均在2d内得到控制，无需干预治疗。另有1例患者在术后有体温升高的情况，但患者未感到不适，第2d体温恢复正常，血常规显示并未有白细胞以及C反应蛋白升高的情况，可能与患者本身排卵期激素分泌改变有关。

综上所述，三维超声造影联合宫腔压力检测在不孕症患者输卵管通畅性评价中较高准确度，且术后不良反应少，无严重并发症发生，值得临床广泛推广。

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