两种手术入路治疗后踝骨折的价值对比

臧新

大同市第五人民医院骨科，山西大同 037006

在临床上，踝关节是人体重要的负重关节之一，其在关节内骨折居首位，约占全身骨折的3.9%，而所有的踝关节中累及后踝的骨折约占14%～44%，如不能及时有效的进行复位，可能会引起早期关节退变、踝关节功能差等现象。有关研究表明，双踝骨折若还伴有后踝骨折损伤时，骨关节炎的发病率会高于较单纯双踝骨折[1]。目前，主要采用后外侧入路固定后踝骨折，并取得了很好的效果，但对于累及内踝的后踝骨折，后外侧切口暴露且固定较困难，对此，有关报道表明采用后内侧切口切口治疗此类骨折，具有一定的效果[2]。该次研究旨在通过选取该院2013年1月—2016年12月收治的68例后踝骨折患者为研究对象，比较分析两种手术入路切开复位内固定治疗后踝骨折的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院2013年1月—2016年12月收治的68例后踝骨折患者为研究对象，均经过临床及影像学明确诊断为后踝骨折，术前经过CT扫描。要注意的是，患者为单纯内外踝骨折、后踝骨折块面积＜胫骨远端关节面的15%及后踝骨折合并其他足部骨折等均不能列入此次数据。其中对Ⅱ型后踝骨折患者采用后内切口为对照组，对Ⅰ型及Ⅲ型后踝骨折采用后外侧切口为治疗组，每组各为34例，其中对照组男12例，女22例，年龄在18～76岁之间；治疗组男13例，女21例，年龄在19～78岁之间。要确保两组人员都知情，且在性别、年龄等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者入院后常规进行踝关节螺旋CT扫描，观察患者后踝骨折块的大小、部位等情况，并选取距离胫距关节面间隙最近的横断面图像，计算后踝骨折块占胫骨远端关节面的比例。

1.2.2 手术方法 先对患者进行全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉，常规气压止血带。对照组患者为仰卧位，先采用外侧切口对外踝骨折进行复位固定，然后采用后内侧切口，沿着胫骨远端后内侧边缘和胫后肌腱作纵弧形切口，约为6～10 cm，下端沿内踝下方弧向前侧，注意保护周围软组织，切开屈肌支持带和胫后肌腱鞘，并将胫后肌和趾长屈肌腱充分显露，将胫后肌腱牵拉向前方，向后外侧牵开趾长屈肌腱及神经血管束后显露后踝，复位顺序依次为外踝、内踝及后踝；治疗组为侧卧位或俯卧位，常规复位固定外踝骨折，从腓骨短肌与长屈肌间隙显露并复位后踝骨折块，保证关节面平整，并用螺钉、钢板进行固定，外踝、后踝骨折固定后再另行内侧切口固定内踝，复位顺序依次为外踝、后踝及内踝[3]。

1.2.3 术后处理 使用弹力绷带加压包扎2～3 d，鼓励患者进行踝关节及足趾早期伸屈活动，根据患者自身的愈合情况确定负重的时机。术后对患者踝关节正侧位X线检查及CT扫描，评估患者的骨折复位情况，每四周复查X线一次指导骨折愈合。

1.3 疗效判断标准

根据美国骨科足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评分和视觉模拟(VAS)评分，AOFAS是疼痛、踝关节功能等评价指标，90～100 分为优；75～89 为良；50～75 为一般；＜50分为差。VAS评分:10分表示剧痛，0分表示无痛[4]。

1.4 统计方法

该次研究采用SPSS 13.0统计学软件处理实验数据，各项临床指标、生理功能等资料用（±s）表示，两组均采用t检验；检验水准为0.05，计数资料使用χ2检验，P＞0.05为差异有统计学意义。

2 结果

比较两组患者术后疗效，患者住院时间为7～22 d，术后随访18～39个月，骨折均手术后2.5～4.1个月达到临床愈合。AOFAS评分:对照组优34例，良11例，一般3例；治疗组优37例，良9例，一般2例。VSA评分:对照组无痛44例，轻度疼痛3例，中度疼痛1例；治疗组无痛46例，轻度疼痛1例，中度疼痛1例。见表1。

表1 两组患者术后疗效比较

3 讨论

在临床上，踝关节骨折在关节内骨折居首位，其中最常见的为后踝骨折，后踝也称胫骨远端后结节，有助于踝关节负重及稳定性。当外在暴力作用于后踝时，破坏了关节面解剖结构及稳定性，可能会引起胫距关节存在半脱位、脱位等情况，可利用正侧位X线片诊断，但部分患者在X线片中骨折线较隐匿，容易发生漏诊的现象，而对踝关节进行CT扫描可减少后踝骨折漏诊率，明确骨折线走形及骨块移位方向及关节面是否存在塌陷缺损等情况。近年来Haraguchi分型被广泛应用，主要是通过CT扫描图像进行分型[5]。

在该组研究中，对照组患者AOFAS踝-后足评分和 VAS 评分分别为(93.4±5.1)分、(0.37±0.42)分，治疗组分别为(91.3±7.1)分、(0.32±0.98)分，差异无统计学意义(P＞0.05)。 AOFAS 评分:对照组优 34 例，良 11 例，一般3例；治疗组优37例，良9例，一般2例。VSA评分:对照组无痛44例，轻度疼痛3例，中度疼痛1例；治疗组无痛46例，轻度疼痛1例，中度疼痛1例。由此可见，根据Haraguchi分型选择手术入路进行复位内固定手术效果显著，值得在临床上推广应用。

[1]王刚,金冶华,智春升,等.胫骨前侧单切口手术入路治疗胫骨下1/3螺旋形骨折合并显性后踝骨折[J].中国医学创新,2016,6(115):126-130.

[2]温生文,杨振明,马宇飞,等.改良后踝手术入路治疗早期三踝骨折疗效分析[J].临床合理用药杂志,2017,10(135):142-143.

[3]谢诗涓.后踝、后Pilon骨折CT影像形态学特点比较研究[D].广州：南方医科大学,2016,1(53):71-75.

[4]施继飞,李泽湘,刘凡,等.后踝骨折手术复位内固定的疗效分析[J].中国骨与关节外科,2014,5(238):387-390.

[5]韦昌南,彭仲华,胡德洪,等.内外侧联合入路治疗内倾型后踝骨折[J].实用骨科杂志,2014,12(958):1084-1087.