ECMO联合临时起搏器治疗儿童暴发性心肌炎1例

李巍 钱德民 任宏 顾雪(.河南省人民医院豫东南分院 PICU 河南 驻马店 46500；.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 PICU 上海 007；.郑州市儿童医院 PICU 河南 郑州 45005)

ECMO联合临时起搏器治疗儿童暴发性心肌炎1例

李巍1钱德民1任宏2顾雪3
(1.河南省人民医院豫东南分院 PICU 河南 驻马店 463500；2.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 PICU 上海 200127；3.郑州市儿童医院 PICU 河南 郑州 450053)

暴发性心肌炎；体外膜肺氧合；临时起搏器

暴发性心肌炎是由于感染、理化损伤等原因导致的局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出，心肌纤维发生水肿、变性、坏死，好发于儿童。患儿病情常在发病24 h内急剧恶化，出现急性左心衰竭、急性肺水肿、急性充血性心力衰竭、严重心律失常、阿斯综合症、心源性休克等并发症，病死率高，严重威胁患儿生命安全[1]。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作为一种有效的心肺支持技术，能够使患儿心肺得到充分休息，为心肺功能恢复赢得时间，可有效提高患儿生存率，目前已成为儿科抢救暴发性心肌炎的重要治疗手段，并有望作为该病的一线治疗方法在临床推广。近期河南省人民医院豫东南分院收治了1例爆发性心肌炎患儿，现对其临床特点、诊治经过等进行总结，具体如下。

1 病例介绍

患儿，女，2岁，体质量14.5 kg。因“抽搐1 d”于2016年11月30日入院。患儿1 d前无明显诱因出现抽搐，表现为意识丧失，双目凝视、牙关紧闭、口唇发绀、四肢强直、面色苍白，1 d内共发作6次，持续时间数秒至1 min不等，发作间期意识尚清、精神差，发病前两天曾有咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状，门诊查cTNI为0.05 ng/ml，电解质、血常规、脑脊液常规、头颅CT均未见明显异常，遂以“抽搐待查”收入神经内科。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏100次/min，呼吸30次/min，血压88/50 mm Hg，否认毒物、药物接触史，无遗传代谢性疾病史。患儿入院后行视频脑电图检查时，再次出现“抽搐”发作，心率下降至30～40次/min，中央动脉搏动弱，遂立即予胸外心脏按压，球囊加压给氧、气管插管、肾上腺素静推、异丙肾上腺素静滴，维持心率至154次/min后转入PICU，同时心电图示Ⅲ度房室传导阻滞、完全性心室内传导阻滞、窦性心动过速。入PICU后给予患儿机械通气、异丙肾上腺素等应用，患儿出现快速心律失常，停用异丙肾上腺素即出现心率下降为零，反复调整异丙肾上腺素剂量，仍不能稳定患儿心律，予安装临时心脏起搏器。起搏参数RATE 80次/min，输出15 mA，感知5 mV。患儿安装起搏器后心律仍不稳定，伴组织灌注不良，Lac：4.5 mmol/L，加用肾上腺素未见明显好转，考虑心源性休克。患儿发病10 d后行心脏MRI检查提示：心肌水肿，右心室肥大。根据患儿病史及辅助检查结果，最终诊断为爆发性心肌炎。

结合患儿病情并征得患儿家属同意后，给予患儿ECMO治疗，具体如下。于气静麻醉下，经胸置管，在主动脉置入动脉插管(15 F)，在右心耳置入静脉插管(13 F)，建立体外循环。ECMO采用VA模式，初始参数：泵转速2 830 RPM，血流1.25 LPM；氧泵系统：氧浓度60%，氧流量1 L/min；监测SVO2为76%～80%，HCT为30%～35%，肝素抗凝维持活化凝血时间为150～220 s。ECMO支持治疗期间给予患儿机械通气，SIMV模式，FiO2为0.3～0.4，呼吸频率为10～15次/min，潮气量为5～8 ml/kg，PEEP为4～5 cm H2O，PIP为12～15 cm H2O。应用ECMO治疗后，患儿血流动力学逐渐趋于稳定，停用血管活性药物、呼吸机支持下CVP、SVO2维持稳定，脏器功能稳定。ECMO支持56 h后，逐渐降低ECMO参数并暂停体外循环支持。停机后患儿血压稳定，心电图示窦性心率，未再出现心律失常，未见出血、感染及四肢缺血坏死等。3 d后撤离呼吸机，入院第8天转出PICU，第35天出院。

表1 患儿诊治期间心功能、生化、BNP、心电图、生命体征变化

2 讨论

暴发性心肌炎起病急，病情发展迅速且凶险。该病初期症状常为心外症状，以腹痛、腹胀、呕吐等消化道症状为主，症状多不典型，易误诊；随着病情发展极易形成心源性休克导致猝死，因此，一旦出现心源性休克表现，立即采取紧急处理对挽救患儿生命至关重要。

Hill等[2]于1972年首次成功开展了静脉、动脉(venous-arterial，V-A)ECMO治疗，此后，ECMO在儿童和成人相关疾病的治疗中均取得了较好的效果。近年来，ECMO在抢救多种原因导致的心肺功能衰竭患儿中的应用逐渐增多，但该技术的应用主要集中在心胸外科、CCU等科室疾病，在儿童重症医学领域开展较少[3]。随着ECMO技术日趋成熟，目前认为ECMO可作为暴发性心肌炎一线治疗选择，当出现以下情况可选择ECMO治疗：①严重泵功能衰竭(EF<35%)；②使用大剂量血管活性药物仍不能维持循环稳定；③出现致命性心律失常，如反复室速发作或室颤[4]。研究显示，暴发型心肌炎患儿接受ECMO治疗后预后较好，存活率可达70%以上[5-6]。

本例患儿在接受大剂量血管活性药物应用并使用临时心脏起搏器后出现血流动力学状态持续恶化并出现心源性休克症状时，及时行ECMO辅助治疗，患儿病情逐渐好转，最终顺利出院，分析本例患儿抢救成功的原因包括以下几点：①患儿血流动力学恶化时及时放置临时起搏器及ECMO，并根据患儿具体情况适配了合适参数，由此防止了心脑肾等重要器官功能的永久性损伤；②治疗期间持续小剂量肝素抗凝、维持ACT于合适水平，小剂量血管活性药物应用；③使用机械通气从而减轻心脏前负荷，治疗肺水肿，促进心肺功能恢复；④心功能恢复后立即停机以防止呼吸机相关并发症的发生；⑤完善的院内会诊制度，多学科合作，丰富的技术积累。

综上所述，ECMO作为一种治疗儿童暴发性心肌炎的有效方法之一，值得在临床大力推广，但由于ECMO治疗系统为进口、价格昂贵，不属于医保范围内，在临床应用中还需考虑到当地的经济发展水平及患者的经济承受能力。

[1] 宁铂涛,张晨美,林茹,等.体外膜肺氧合在儿童急性暴发性心肌炎中的应用[J].中华急诊医学杂志,2014,23(1):93-95.

[2] Hill J D, O'Brien T G, Murray J J, et al.Prolonged extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratory failure (shock-lung syndrome). Use of the Bramson membrane lung[J].N Engl J Med,1972,286(12):629-634.

[3] 洪小杨,封志纯.体外膜肺氧合在中国儿童重症医学领域的开展现状[J].临床儿科杂志,2015,33(1):1-4.

[4] 孙仁华,呼邦传,陈敏华,等.ECMO联合CVVH替代治疗爆发性心肌炎一例[J].中华急诊医学杂志,2014,23(4):445-448.

[5] 闫钢风,张晨美,杨子浩,等.体外膜肺氧合在儿童暴发型心肌炎应用的多中心调查[J].中国小儿急救医学,2017,24(5):351-354.

[6] Jung S Y,Shin H J,Jung J W,et al.Extracorporeal life support can be a first-line treatment in children with acute fulminant myocarditis[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2016,23(2):247-252.

任宏，E-mail：rhyannon75@hotmail.com。

R 459.7

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.23.026

2017-06-15)