髌骨周围电灼去神经化对TKA后患者膝前痛及膝关节功能的影响

卢锋成，王永清，贾鹏，程鹏，王业林，杨志强，赵志辉

(1天津医科大学第四中心临床学院，天津300143；2武警后勤学院附属医院骨科医院)

髌骨周围电灼去神经化对TKA后患者膝前痛及膝关节功能的影响

卢锋成1，王永清1，贾鹏2，程鹏1，王业林1，杨志强1，赵志辉1

(1天津医科大学第四中心临床学院，天津300143；2武警后勤学院附属医院骨科医院)

目的探讨髌骨周围电灼去神经化对全膝关节置换术(TKA)后患者膝前痛及膝关节功能的影响。方法选取行单侧TKA治疗的重度膝骨关节炎患者64例(64膝)，随机分为去神经组和未去神经组，每组32例(32膝)。两组术中均不行髌骨置换。去神经组术中行髌骨周围电灼去神经化处理。统计手术时间，计算累积总引流量；术前、术后6周和术后3、6、12个月时分别进行美国膝关节外科协会(KSS)膝和膝功能评分、Feller髌骨和功能评分、膝关节活动度(ROM)检测及疼痛视觉模拟(VAS)评分。结果两组手术均成功，两组手术时间及累积总引流量比较P均>0.05。两组术后6周和术后3、6、12个月时KSS膝及膝功能评分、Feller髌骨及髌骨功能评分、ROM均高于术前，VAS评分均低于术前；去神经组术后3、6、12个月时KSS膝及膝功能评分、VAS评分均高于未去神经组，ROM低于未去神经组；去神经组术后6、12个月时Feller髌骨评分均高于未去神经组；组间及组内比较P均<0.05。术后12个月时，去神经组膝关节功能优良率高于未去神经组(P<0.05)；膝前痛发生率低于未去神经组(P<0.05)。结论髌骨周围电灼去神经化处理可降低TKA后膝前痛程度及发生率，并促进膝关节功能恢复。

膝关节置换；膝前痛；髌骨；电灼去神经；骨关节炎

全膝关节置换术(TKA)后患者易发生膝前痛，尤其是初次TKA患者[1～3]。髌周软组织如韧带、滑膜和髌下脂肪垫等损伤均是引起膝前痛的原因[4,5]，术中神经受到卡压、牵拉等亦与膝前痛的发生有关。目前对TKA后膝前痛尚无确切治疗方法，有研究报道，髌骨置换可抑制膝前痛的发生；但亦有报道称，TKA术中髌骨置换与否对患者术后膝前痛的发生及关节功能恢复无明显影响[6～8]。电灼去神经化处理可烧死骨周围相关神经，阻止疼痛的神经传递，可能用于膝前痛的防治，但临床对于此方法的效果尚有争论。本研究探讨髌骨周围钟表式电灼去神经化处理对TKA后患者膝前痛及膝关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年8月～2014年8月我院收治的行单侧TKA治疗的重度膝骨关节炎患者64例(64膝)，男16例、女48例，年龄58～77岁、平均68岁，BMI 26.75±1.82。纳入标准：符合美国风湿学会骨关节炎诊断标准，术侧膝关节病变程度基本一致，且均达到重度。排除标准：有高位胫骨截骨术、人工髋关节置换或髌骨骨折史；风湿性关节炎；伴有严重的其他系统疾病；髋部及脊柱有严重的关节炎。将患者随机分为去神经组和未去神经组，每组32例(32膝)，两组性别、年龄、BMI均具有可比性。本研究患者及家属均签署手术知情同意书，研究内容得到医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组均行单侧TKA，不行髌骨置换；手术由同一组医师完成。全麻状态下患者呈膝关节屈曲体位，大腿根部上止血带，加压至40 kPa(60 min)。取膝前正中切口，由髌骨内侧进入，显露关节；清理关节腔，切除增生肥厚的滑膜及半月板，咬骨钳咬除关节边缘增生骨赘；定位股骨端与胫骨，模具引导下截骨，平衡软组织；试模后安装合适假体，确认膝关节力线良好，关节稳定。去神经组修整术侧髌骨，恢复其原有解剖形态，采用PROMED电刀(即高频手术电极，鸿图医疗器材有限公司，型号：PD400型)烧灼股骨内外髁前方、侧方与后方以及关节囊，电刀切除髌周软组织，钟表式电灼去除髌骨周围神经，包括髌骨上下极和髌骨内外侧缘360°全方位，电灼深度2～3 mm，去神经化范围4～8 cm。未去神经组不做去神经化处理。手术结束行无拇指试验评价髌骨功能，阳性者行髌骨支持带松解，阴性者不做松解。逐层缝合切口，加压包扎。术中注意充分止血，术中、术后常规放置引流管。患者术后清醒行主动足背伸及跖屈活动；主动屈伸膝关节，加用膝关节功能训练器(CPM)辅助功能锻炼，2次/d，保证每次膝关节屈曲达90°以上；患者卧床时保持下肢伸直，膝关节反张2°。术后第2天开始非负重下地练习，视情况逐步增加活动量。术后2周拆线出院。

1.3 相关指标观察 统计手术时间，计算累积总引流量。术前、术后6周和术后3、6、12个月时分别拍摄术侧下肢标准站立负重位X线片，观察髌骨位置、髌股关节间隙等，并进行以下评分。具体评分：①膝关节评分：采用美国膝关节外科协会(KSS)评分系统，包括KSS膝评分、KSS功能评分，满分均为100分。KSS膝评分包括疼痛50分、稳定性25分、活动范围25分，功能缺陷相应扣分。KSS评分包括行走情况50分、上楼情况50分，功能缺陷相应扣分；>85分为优，70～85分为良，60～<70分为尚可，0～<60分为差。② Feller髌骨评分和功能评分：满分30分，包括痛15分、功能10分、股四头肌肌力5分。③膝关节活动度(ROM)：患者俯卧位，量角器轴心通过膝关节，固定臂沿股中部，活动臂沿腓骨，测量ROM。④疼痛视觉模拟评分(VAS)：采用VAS量表评价疼痛程度。

术后12月时，统计膝前痛发生率。排除膝关节内病变、滑囊炎、髌腱炎、滑膜皱襞综合征和神经瘤等具体病因后，与髌股关节疼痛相关的并发症均判定为膝前痛[9,10]。根据VAS分数进行疼痛分级。其中，0～2分为无痛(0级)，3～5分为轻度痛(Ⅰ级)，6～8分为中度痛(Ⅱ级)，>8分为重度痛(Ⅲ级)。

2 结果

本研究64例(64膝)手术均成功，随访时间平均18个月(12～24个月)。术后均未出现深度感染或髌骨骨折。去神经组及未去神经组手术时间分别为(4.17±6.96)、(71.58±7.67)min，两组比较P>0.05；累积总引流量分别为(487±69)、(482±75)mL，两组比较P>0.05。

2.1 两组各项评分比较 两组术前KSS膝及膝功能评分、Feller髌骨及髌骨功能评分、ROM及VAS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，术后6周和术后3、6、12个月时KSS膝及膝功能评分、Feller髌骨及髌骨功能评分、ROM均较术前升高，VAS均较术前降低；去神经组术后3、6、12个月时KSS膝及膝功能评分、VAS均高于未去神经组，ROM均低于未去神经组；术后6、12个月时Feller髌骨评分均高于未去神经组；组间及组内比较P均<0.05；见表1。术后12个月时，去神经化组膝关节功能优13例、良17例、可2例、差0例，优良率93.75%；未去神经组优9例、良14例、8例、差1例，优良率71.88%；去神经组优良率高于未去神经组(P<0.05)。

表1 两组各时间点相关评分及ROM比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与未去神经组同时间点比较，△P<0.05。

2.2 两组膝前痛发生情况比较 术后12个月时，去神经组发生膝前痛3例，均为Ⅰ级，发生率为9.4%；未去神经组发生膝前痛10例，其中Ⅰ级8例、Ⅱ级2例，发生率为31.3%；去神经组膝前痛发生率明显低于未去神经组(P<0.05)。

3 讨论

排除确诊的滑膜炎、髌腱炎、滑膜皱襞综合征等具体病因后，所有与髌股关节疼痛相关的并发症均称为膝前痛[11]。膝前痛在初次TKA患者中的发生率为4%～49%[1～3]，髌股关节高应力导致软骨下骨内压增高，髌骨运行轨迹异常引起髌骨周围软组织病变，继而髌骨脱位或倾斜是其发生的原因之一。此外，髌骨及其周围软组织神经高度分布，尤其在退变软骨的膝前软组织中P物质疼痛传入纤维分布较多等亦与膝前痛发生相关[12]。目前临床对膝前痛尚无疗效肯定的治疗方案[13]。

理论上讲，髌骨周围去神经化可减少TKA术后膝前痛的发生。但髌骨周围去神经化减轻疼痛的效果及安全性尚无定论。有研究报道，髌骨修整及髌骨周围电灼去神经化有助于减少膝前痛的发生，原因可能是局部去神经化即选择性切断导致长期慢性疼痛的传入神经，阻断疼痛反射[14]。val Jonbergen等[15]研究发现，电灼去神经可使无髌骨置换的TKA患者术后膝前痛发生率降低约54%，远高于髌骨置换的32%。但Rand等[16]报道，电灼术对关节软骨有潜在的不良影响，可能是因为电灼烧伤周围的营养血管，影响骨与软骨的修复再生。Maralcan等[17]认为，熟练掌握髌骨周围的神经支配能够更安全有效地解决髌股关节疼痛，去神经处理应包括内侧和外侧神经。Li等[18]及高耀祖等[19]报道，髌骨周围钟表式电灼去神经化处理可提高TKA后膝关节功能。杨磊等[20]报道，髌骨电灼去神经可降低膝骨关节炎患者TKA后膝关节痛的发生，但对于膝关节功能的恢复无明显作用。但是，刘宁宁等[21]指出，髌骨去神经化在不置换髌骨的全膝关节置换术中对减少膝前痛的发生及促进膝关节功能恢复并无作用。上述研究结果有差异可能与术者去神经处理操作不同有关。此外，膝关节外侧的神经支配可变，可来自股外侧皮神经或股神经分支。术者如对髌骨及其周围组织神经分布不熟悉，术中去神经化程度、范围不尽相同，可能导致结果出现偏差。针对上述问题，进行髌骨周围去神经化处理时应注意以下几点：①由经验丰富的关节外科医师操作，且必须熟练掌握膝关节周围神经分布。②电刀烧灼时注意避免因电压过大加重损伤，设置功率范围在80～120 W。③去神经的范围及程度需要视患者具体情况而定，术前VAS在8分以上者，髌骨周缘电灼深度可适当增加至4～5 mm、范围增加至9～10 cm，8分及以下者保证深度为2～3 mm、范围为4～8 cm，既可达到破坏疼痛感受器阻止膝前痛传导，又可避免触及过多的腱性组织影响血供。

本课题组在借鉴上述研究经验教训的基础上，对行单侧TKA治疗的重度膝骨关节炎患者术中行髌骨周围电灼去神经化处理，操作过程中严格注意上述注意事项。结果显示，两组术后3、6、12个月时KSS膝关节评分、ROM、Feller髌骨评分及VAS均较术前改善，但去神经组改善效果优于未去神经化组。术后12个月去神经组膝前痛发生率低于未去神经组，膝关节优良率高于未去神经组，证实去神经化处理可降低膝前痛发生率，提高膝关节活动功能。但本研究纳入病例数较少，随访时间较短，上述结论还需进一步大样本远期随访验证。

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天津市卫生行业重点攻关项目(15kg122)。

王永清(E-mail: 13820789626@139.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.48.019

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2017-06-09)