柴芍降逆方联合雷贝拉唑钠肠溶胶囊治疗反流性食管炎肝胃不和证临床观察※

宗湘裕 杨天翼 杜长海

(北京市怀柔区中医医院脾胃病科，北京 101400)

柴芍降逆方联合雷贝拉唑钠肠溶胶囊治疗反流性食管炎肝胃不和证临床观察※

宗湘裕 杨天翼 杜长海

(北京市怀柔区中医医院脾胃病科，北京 101400)

目的观察柴芍降逆方联合雷贝拉唑钠肠溶胶囊治疗反流性食管炎肝胃不和证的临床疗效。方法将72例反流性食管炎肝胃不和证患者随机分为2组，治疗组36例采用柴芍降逆方加西药雷贝拉唑钠肠溶胶囊治疗，对照组36例用雷贝拉唑钠肠溶胶囊加枸橼酸莫沙必利分散片治疗。2组均治疗8周，统计2组治疗前后临床症状疗效及内镜疗效，随访6个月统计复发情况。结果治疗组临床症状总有效率97.2%，高于对照组(77.8%，P<0.05)；治疗组内镜总有效率94.4%，高于对照组(75.0%，P<0.05)。治疗组3个月复发率3.57%，低于对照组(11.1%，P<0.05)；治疗组6个月复发率4.55%，低于对照组(24.0%，P<0.05)。2组均无不良事件发生，安全性好。结论柴芍降逆方联合雷贝拉唑钠肠溶胶囊治疗反流性食管炎肝胃不和证能显著改善患者的临床症状及病变程度，减少复发率，具有更好的抑酸、保护食管黏膜、抗反流的作用，疗效优于单纯西药治疗。

柴胡；白芍；食管炎,消化性；肝胃不和；中西医结合疗法

反流性食管炎为临床常见的消化系统疾病，是一种慢性反复性疾病，发展缓慢，症状轻重交替，西医治疗本病常应用强力抑酸药，药效快，但停药容易复发，维持治疗时间长，且临床有许多患者对药物不敏感导致其治疗效果不佳[1-2]。近年来，中医药作为一种综合治疗手段，通过辨病与辨证论治相结合的方法对该病进行治疗，具有一定的特色优势，能持续改善症状，缩短疗程，降低复

发率[3]。2015-06—2016-10，我们采用柴芍降逆方联合雷贝拉唑钠肠溶胶囊治疗反流性食管炎肝胃不和证36例，并与雷贝拉唑钠肠溶胶囊加枸橼酸莫沙必利分散片治疗36例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 西医诊断标准 参照《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》[4],临床表现为泛酸、烧心、胸痛，可伴有上腹痛、上腹烧灼感、吞咽困难、嗳气等症状。胃镜诊断分级按1994年美国洛杉矶标准(LA分类法)[5]，分为LA-A级、LA-B级、LA-C级、LA-D级。A级：黏膜存在破损，直径在5 mm以内；B级：黏膜破损直径>5 mm，但未出现破损融合现象；C级：黏膜破损并出现相互融合，但未环绕食管壁四周；D级：黏膜破损并出现相互融合，且累及食管壁75%以上。

1.1.2 中医辨证分型标准 参照2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]及《胃食管反流病中医诊疗共识意见(2009，深圳)》[7]，辨证为肝胃不和证。主症：烧心、泛酸；次症：①胸骨后灼痛；②胃脘灼痛；③脘腹胀满；④嗳气或反食；⑤易怒；⑥易饥。舌脉：①舌红，苔黄；②脉弦。以上主症加次症2项，参考舌脉，即可诊断为肝胃不和证。

1.1.3 纳入标准 符合反流性食管炎的中西医诊断标准；LA分级A～C级；近2～3周内未服用治疗胃病的相关药物，如抑酸药、胃黏膜保护剂、促动力药等。

1.1.4 排除标准 有贲门失迟缓症、消化性溃疡、食管癌、胃癌及上消化道手术史患者；孕妇及精神病患者；不能完成胃镜检查者；不接受中药治疗者；观察期间发生药物不良事件的患者。

1.2 一般资料 全部72例均为我院脾胃病科门诊就诊的反流性食管炎患者，随机分为2组。治疗组36例，男28例，女8例；年龄28～65岁，平均(38.2±6.9)岁；病程1～12年，平均(3.5±0.4)年；内镜诊断LA-A级20例，LA-B级12例，LA-C级4例。对照组36例，男26例，女10例；年龄25～67岁，平均(37.2±7.2)岁；病程2～12年，平均(3.4±0.3)年；内镜诊断LA-A级19例，LA-B级14例，LA-C级3例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予柴芍降逆方联合雷贝拉唑钠肠溶胶囊口服治疗。柴芍降逆方药物组成：柴胡12 g，白芍15 g，枳壳10 g，陈皮10 g，法半夏9 g，赭石15 g，黄连10 g，吴茱萸3 g，海螵蛸15 g，炙甘草10 g。兼有脾胃虚弱者加党参15 g、白术15 g、茯苓10 g等；兼有脾胃虚寒者加干姜10 g、附子6 g、桂枝10 g等；兼有湿热内蕴者加茵陈15 g、苍术15 g、生薏苡仁15 g、黄芩10 g等；兼有气滞血瘀者加三七3 g、丹参10 g、桃仁10 g、郁金10 g、佛手10 g等。日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次饭后口服。同时给予口服雷贝拉唑钠肠溶胶囊(江苏济川制药有限公司，国药准字H20061220)20 mg，每日1次饭前口服。

1.3.2 对照组 予雷贝拉唑钠肠溶胶囊联合枸橼酸莫沙必利分散片口服治疗。雷贝拉唑钠肠溶胶囊20 mg，每日1次饭前口服；枸橼酸莫沙必利分散片(成都康弘药业集团股份有限公司，国药准字H20031110)5 mg，每日3次饭前口服。

1.3.3 疗程 2组均治疗8周。

1.4 观察指标 近期疗效观察：治疗前后各检查胃镜1次。远期疗效观察：对复查胃镜病患病例，进行3个月或6个月随访，再次出现胸骨后灼痛、烧心、泛酸等或内镜下病情加重者视为复发。治疗前后常规检查心电图、血常规、肝肾功能、心率、呼吸、血压、体温。

1.5 疗效标准

1.5.1 临床疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]制订，按症状无、轻、中、重分为4个等级，分别计0、1、2、3分。采用尼莫地平法计算，疗效指数=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。痊愈：反流症状消失，疗效指数≥95%；显效：反流症状基本消失，虽偶有症状但很快消失，疗效指数≥70%但<95%；有效：反流症状未消失，但较以前减轻，疗效指数≥30%但<70%；无效：反流症状未消失，程度未减轻，疗效指数<30%。

1.5.2 内镜疗效评定标准 观察治疗前后胃镜下食管黏膜炎症改善情况，LA分类法[5]。治愈：食管炎消失，食管黏膜正常；有效：黏膜炎症好转，改善1个级别以上；无效：食管黏膜炎症未改善或加重。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组临床总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组内镜疗效比较 见表2。

表2 2组内镜疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表2可见，2组内镜疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.3 2组远期随访结果比较 见表3。

表3 2组远期随访结果比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表3可见，治疗组治疗后3、6个月临床症状复发率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 安全性分析 2组均无不良事件发生，2组治疗前后心电图、血常规、肝肾功结果均正常，心率、呼吸、血压、体温均正常平稳。

3 讨 论

反流性食管炎是胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和(或)并发症的一种疾病，胃镜检查有黏膜破损，可表现为糜烂、溃疡、出血。大多有泛酸、烧心、胸骨后疼痛、咽喉不适等症状。难治性反流性食管炎患者的发病更是与多种因素有关，严重可影响患者的进食、睡眠，诱发咳嗽、哮喘，甚至导致焦虑抑郁，严重影响患者生活质量[8-9]。目前西医主要予抑酸、抗酸、促胃动力等治疗。西药雷贝拉唑作为新一代质子泵抑制剂，其口服后肝脏首过效应低，生物利用度和血浓度高，到达壁细胞的有效成分更多，使胃内pH>4的时间更长。因此，其起效迅速，24 h抑酸作用更强、更持久，能更有效地缓解反流性食管炎的症状，促使黏膜愈合。莫沙比利为非选择性5-羟色胺激动剂，通过促进乙酚胆碱释放，增加食管胃肠的蠕动力，增强食管的清除力，改善食管抗反流屏障。西医治疗反流性食管炎疗效迅速，但仍有高达30%的胃食管反流病患者规范使用抑酸药后症状控制欠佳，甚至进展为难治性胃食管反流病，严重影响生活质量[10]。

反流性食管炎属于中医“吐酸”“食管瘅”“嘈杂”等范畴。刘完素在《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》中记载：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”张景岳在《景岳全书·吞酸》中记载：“腹满少食，吐涎呕恶，吞酸嗳气，谵语多思者，病在脾胃。”清·高鼓峰《四明心法·吞酸》云：“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也。”当代医家大多认为其病位在食管和胃，与肝、胆、脾等脏腑功能失调密切相关，本病病机特点：一为逆，二为热，三为郁。其脾胃虚损，因肝郁、气滞、气逆、痰凝、湿阻、食滞、郁热、血瘀而为病[8-11]。临证中本病常见病机为肝失疏泄，横逆犯胃而致肝胃不和，久则形成肝胃郁热，胃失和降，胃气上逆，故肝胃不和证最为常见，故以疏肝泄热、和胃降逆为基本治则。中医药治疗反流性食管炎可调节脏腑功能，改善临床症状，调整胃酸的分泌紊乱，增强食管的清除功能，降低酸的刺激，调节胃的排空功能，阻止胃酸和胆汁反流，缩短疗程，提高疗效，减少复发[12]。本研究采用柴芍降逆方联合雷贝拉唑钠肠溶胶囊治疗反流性食管炎，自拟柴芍降逆方取四逆散、左金丸之意。柴胡入肝、胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出；白芍敛阴养血柔肝，与柴胡合用，可制约柴胡升散耗血之弊，二者一气一血，促进气血调和；枳壳辛开苦降，归脾、胃经，具有下气消痞、泄热降浊之功，其作用趋于向下，与柴胡合用二者一升一降，调畅气机疏泄；甘草调和诸药，益胃和中。左金丸出自《丹溪心法》，朱丹溪云：“吞酸者，湿热布积于肝，而出于肺胃之间。”方中重用黄连，既清肝火，使肝不得横逆犯胃，又泻胃火，使胃气自降，还能清心火，有“实则泻其子”之意；佐以吴茱萸既制约肝胃郁热，又能降逆止呕，兼制黄连苦寒伤胃，寒热并用，能泻肝降逆和胃，又可清火散结[13]；陈皮、法半夏可化痰散结，理气和胃止呕；海螵蛸制酸止痛，收湿敛疮；浙贝母清热化痰，散结解毒；赭石平肝降逆。诸药合用，共奏疏肝泄热、和胃降逆之功效。现代临床研究表明，四逆散为《伤寒论》中辨少阴病脉证并治方，临床在治疗胃食管反流病中疗效显著[14-16]。现代药理研究表明：左金丸有抑制胃酸分泌、抗溃疡、抑菌、抗炎等药理作用[17]。柴胡、枳壳可促进平滑肌收缩，促进胃肠排空，增加幽门括约肌紧张度，增强十二指肠排空能力[18]；白芍在中医治疗消化系统疾病过程中发挥了重要作用，具有对抗多种损伤机制的肝脏保护效应，以及调节胃肠蠕动、镇痛的作用[19]。

本研究结果显示，给予不同的治疗方案8周，治疗组临床疗效总有效率、内镜总有效率均高于对照组(P<0.05)；治疗组3、6个月复发率均低于对照组(P<0.05)；2组均无不良事件发生，安全性好。说明治疗组采用柴芍降逆方联合雷贝拉唑钠肠溶胶囊治疗反流性食管炎疗效满意，用药安全，具有更好的抑酸、保护食管黏膜、抗反流的作用，且能减少复发率，效果优于单用西药治疗，宜于临床推广。

目前中医药治疗反流性食管炎研究中缺乏统一的疗效判定标准，疗程尚不够统一，有长有短，相互之间缺乏可比性，缺少多中心、大数据的疗效观察。今后充分发挥中西医结合研究和治疗反流性食管炎的优势，以中医理论及现代技术为基础，深入开展临床中对反流性食管炎的诊断、愈合、复发等临床检测指标和现代药效学药理研究，筛选中药组方，开发新剂型，进一步提高反反流性食管炎的诊疗及科研水平。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.019

R571.905.8

A

1002-2619(2017)11-1676-04

※ 项目来源：国家中医药管理局全国基层名老中医药专家传承工作室建设项目

宗湘裕(1980—)，男，副主任医师，硕士。研究方向：中西医结合消化内科疾病及消化内镜诊疗。

2017-07-25)

李珊珊)