将医保改革进行到底

■文·图／本刊记者 张苗

将医保改革进行到底

■文·图／本刊记者 张苗

我国发展站到了新的历史起点，医保工作如何适应新时期、实现新的发展目标？人社部副部长游钧给出的答案是——

9月7日，全国医疗（生育）保险工作座谈会暨深化支付方式改革部署会在哈尔滨召开。各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团的医保工作者汇聚一堂，意在学习贯彻习近平总书记不久前在省部级主要领导干部专题研讨班上的重要讲话，锐意进取、开拓创新，全面部署医保重点工作。

5 年砥砺奋进 结硕果

党的十八大以来，按照党中央、国务院部署，全国医疗保险系统进行了一系列关键领域和关键环节的重点改革，取得了突破性进展和历史性成就。全民医保覆盖95%以上的人群，城乡居民医保覆盖11亿人口、80%的参保人群纳入人社部门统一管理，保障能力和公平性明显提高，基本医保享受待遇人次超过25亿，职工医保和居民医保政策范围内住院报销比例分别达到80%和70%左右，抗风险能力显著增强，管理服务不断创新完善，互联网+医保的网上经办服务、就医预约、查询、配药等在部分地区探索，并不断取得新的发展。

全民医保的巩固完善对维护社会稳定、促进经济发展、深化医药卫生体制改革、促进健康中国发挥了重要作用。人社部副部长游钧归纳，有七项成果令人瞩目。

整合城乡居民医保制度，取得决定性进展：党的十八大以来，按照统筹城乡、增强公平、提升效能的目标来积极推进城乡居民医疗保险制度整合。截至目前，全国23个省、80%以上的地市归口到人社部门统一管理，形成了五项社会保险一体化管理服务的格局。

城乡居民大病保险制度全面建立：大病患者的报销比例平均提高了10个百分点，并在起付线、报销比例和封顶线等方面普遍对一些困难群众实行了特殊的倾斜政策，夯实了医保托底保障和精准扶贫的制度基础。

全国医保异地就医结算联网工作取得重大突破：建成国家异地结算系统，并与所有省区市连通，开通6616家跨省异地就医定点医疗机构，跨省直接结算2.92万人，其中通过国家平台直接结算超过1万人次。

全面实施医保总额控制和智能监控：有效消化了医疗费用增长和待遇提高带来的双重基金支出压力，遏制了医疗费用过快增长的势头。

完成国家医保药品目录调整和支付标准谈判：降低了患者特别是肿瘤等重特大疾病患者的经济负担，有力支持和促进了国家医药创新和产业发展。

基本医保与生育保险合并实施试点进展顺利：按照国务院部署，试点地方在保留医保与生育两个险种制度的基础上，着眼于一体化运行管理，既创新了公共管理改革，又在降低运行成本的同时，实现了保障范围扩大。

长期护理保险制度试点取得预期成效：2016年以来，按照党的十八届五中全会和“十三五”规划要求，人社部印发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，选择上海、成都、青岛等15个地市组织试点。到2017年7月底，有13个城市已经正式出台文件并且开始试点。这些试点城市多以医保人群作为参保目标，以医保结余基金作为长期护理保险的启动基金，针对“长护”试点人员的基本生活照料和生活性医疗护理，提供居家、社区和医院护理服务的不低于70%的报销补偿。从试点成效看：减轻了失能人员、尤其是失能老人的家庭经济负担，促进了护理产业发展，改善了家庭生活质量，优化了医疗资源利用效率。

全面部署工作 谋长远

在肯定成果的同时，游钧也提醒，医保工作与新发展目标有差距，因此还需深刻分析和把握医保改革面临的诸多困难。他指出，当前医保面临5大挑战：平衡多元利益诉求的挑战；医保基金运行总体良好，但支出风险无时不在的挑战；医保在医改中如何定位的挑战；医保基金如何在利益的博弈中规避风险和增强效率的挑战；互联网时代带给医保的挑战。

为此他要求：在深化支付方式改革的同时，统筹做好医保各项重点工作。要深入推进城乡居民基本医保制度统一和一体化管理，使制度融合取得明显成效，让群众享受到实实在在的获得感；打好医保精准扶贫攻坚战，完善医保扶贫政策，发挥政策整体协同功能和托底保障作用，切实提高贫困人口受益水平；9月底前全面完成医保全国联网和跨省异地就医直接结算；稳妥推进基本医保与生育保险合并实施试点；扎实推进长期护理保险制度试点并做好总结评估；主动推动“三医联动”改革，发挥医保在医改中的基础性作用。

由于医疗保险改革的方向主要是医疗服务，换言之，主要是支付方式改革,游钧强调，当前要把支付方式改革放在全民医保改革的关键位置，深入贯彻落实《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革指导意见》，分类推进,建立完善适应不同人群、不同疾病、不同服务特点的多元复合医保支付方式。要重点推进按病种付费，开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，进一步完善按人头、按床日等付费方式，强化医保对医疗服务行为的监管，完善医保协议管理，全面推进智能监控系统。同时，要加强配套改革，加强基金预算管理，完善医保支付政策措施，协同推进医药卫生体制相关改革。据了解，未来国家层面将加强对支付方式改革的指导，及时开展效果评估。

深化支付方式改革 有突破

从地方实践看，北京市深入贯彻落实人社部工作要求，积极推进基本医疗保险支付方式改革，目前已从单一的按项目付费，逐步形成了以总额控制为主，单病种付费、定额付费、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费等多种类型并存的复合式支付方式。值得一提的是，北京在推进医保支付方式改革过程中，高度重视分级诊疗制度建设，比如总额控制门诊指标向低级别的医疗机构倾斜，住院指标向级别高的医疗机构倾斜，并在此基础上进一步加大对社区定点医疗机构的倾斜力度，实行实报实销，超支不需分担。为方便常见病、慢性病和老年病患者在社区就近就医用药，免去为开药到大医院往返奔波排队的麻烦，北京还出台了一系列配套措施：一是不断增加社区定点医疗机构数量，目前社区定点医疗机构有1400多家，方便百姓就近就医；二是统一社区和大医院的医保药品报销范围；三是高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等四种慢性病患者，可享受两个月长处方报销便利；四是鼓励社区卫生机构开展居家上门医疗服务和建立家庭病床，发生的医疗费用医保均按规定予以报销；五是无论门诊还是住院，只要病情需要，参保人员都可以顺畅地进行转诊、转院；六是对社区和大医院，实行“差异化”的医事服务费报销政策，让患者在社区就医费用明显低于大医院，同时提高社区报销比例，职工在社区就医发生的医疗费用报销比例达到90%。

据北京市医保中心主任杜鑫介绍，自医保支付方式改革全面实施以来，北京医保基金支出增幅逐年下降，医疗费用过快增长的势头得到控制，职工医保人均基金支出增幅从2012年的18%下降至2016年的7%，与此同时，服务量逐年稳步增长，且迄今没有收到因实施总额控制而导致医疗机构压缩费用支出、推诿病人的反映。

广东省在实施总额控制的基础上，针对住院普遍开展按病种付费，其中汕头、中山、清远三市实行按病种分值付费（汕头4725种，中山4817种，清远2637种）；珠海、东莞、佛山实行总额预算付费；还有15个市实行平均定额付费，并对肿瘤等重大疾病高额医疗费用超过次均定额部分予以补偿。深圳市对5家医院集团（紧密型医联体）实行总额预算付费、结余留用、超支分担的支付方式。此外，各市针对精神病、老年慢性病等实施按床日付费。门诊方面，对不同的病种给予不同的限额标准；对家庭医生或基层医疗卫生机构提供的普通门诊服务，主要采用按人头付费，实施“定额包干，年度结算”。

持续、有效的支付方式改革，减轻了参保人员个人负担。2012年到2016年，广东省参保职工住院实际报销比例由71%提高到76%，参保居民实际报销比例由56%提高到64%。2016年，参保人住院次均医疗费用8927元，远低于全省人均医疗费用水平（11007元）。与此同时，支付方式改革还支持了医疗卫生事业健康发展。2012年到2016年，纳入广东医保协议管理的定点医疗机构，从6052家增加到20842家。此外，通过合理倾斜总额控制指标、开展普通门诊统筹按人头付费、赋予基层机构更大管理职责等方式，推动了分级诊疗服务体系建设。广东省社保局局长阙广长透露，该省2017年起推行的“完善医保付费总额控制，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”，将确保2017年底病种数不少于100种。■