城乡居民医保制度差异和整合策略

■文／王宗凡

城乡居民医保制度差异和整合策略

■文／王宗凡

整合城乡医保，意在消除城镇居民医保和新农合两项制度的差异，形成统一的制度并进行统一管理。目前新农合、城镇居民医保的筹资、待遇、经办和就医管理等四项主要政策均存在差异，对城乡居民医保制度整合的探讨也应由此展开。

筹资方式和标准的差异与统一

目前，城镇居民医保与新农合的财政补贴政策基本相同，人均筹资水平也相差不大，但个人的缴费方式与标准却有所不同。新农合以家庭为单位整体参保缴费，而且不分人员类别实行统一的个人缴费标准；城镇居民医保则是个人参保，分人群设定不同的缴费标准，主要分为三类人群：成年人、中小学生和学前儿童、大学生，相应形成由高到低三个缴费档次，而且后两者的待遇水平反而高于前者。就城乡差异来看，城镇成年人的缴费标准高于新农合，而新农合的缴费标准又高于城镇中小学生和儿童、大学生。

城镇居民医保分人群的缴费政策一定程度上迁就了以前中小学生参加低缴费高待遇的商业健康保险以及大学生实行公费医疗（不缴费）的既得利益，有利于减小制度实施的阻力，有其历史的合理性。这种政策实际相当于在居民中的某个特殊群体范围内实行筹资与待遇支付的平衡，这种照顾制度内某个特殊群体利益的做法，显然不符合制度内所有居民团结互助、风险共担的社会保险原则，损害了医疗保险制度的公平性。

随着全民医保的实现，医疗保险化解医疗费用负担的作用逐步显现，广大城乡居民的保险意识也在逐步增强，制度建立初期为扩大覆盖面而设置的一些特殊性的筹资政策有必要适时加以改变。应该借城乡居民医保制度整合、统一缴费政策之机，按照社会保险的基本原则，对城乡居民医疗保险不尽合理公平的缴费政策进行必要的调整。首先，应基于公平缴费的原则，统一城镇居民的个人缴费标准。可根据现有大学生、中小学生和儿童、成年人三类人群的个人缴费差距，采用折中平均的办法设置一个统一的缴费标准，保持个人缴费的总体水平大致不变。其次，应该根据城镇居民医保人均个人缴费与新农合的个人缴费的差异大小，来确定是否统一城乡居民个人缴费标准：如城乡的个人缴费标准差距不大，可设置统一的缴费和待遇标准，实行“一制一档”；如城乡的个人缴费标准差距确实较大，暂时可实行“一制两档”，设置两个缴费和待遇档次，允许农村居民在两个档次之间进行选择。不过“一制两档”仅仅是过渡，应当设置一定的过渡期（3—5年），过渡期内逐步缩小两档的个人缴费差距，尽快转变到“一制一档”，即所有城乡居民统一缴费标准、统一待遇水平。至于财政补贴，则仍然沿用目前不分城乡、统一标准的政策。另外，现有新农合和城镇居民医保的筹资政策都存在实行定额缴费、缺乏自然增长机制以及财政责任过大的问题，也需要在整合城乡居民医保时对筹资机制进行改革，采用与居民人均收入挂钩的费率制，以及逐步加大个人缴费责任、明确财政与个人缴费的合理分担比重。

待遇范围和水平的差异与统一

新农合与城镇居民医保在待遇范围和待遇水平上存在不小差距。一是报销目录差距大，城镇居民医保药品目录的药品数量是新农合的两倍多。二是报销比例和封顶线有差距。总体来说，城镇居民医保的住院平均报销比例比新农合高。新农合在基层医疗机构住院的报销比例与城镇居民医保相差不大或者略高于城镇居民医保，而在二、三级医院（特别是三级医院）住院的报销比例比城镇居民医保要低。而且，新农合实行县级统筹，农村居民更多的是享受基层乡镇卫生院、村卫生室和县级医院的医疗服务，县外就医属于异地就医，不仅受到严格的转诊限制，而且报销比例大大低于县内就医。另外，由于城镇居民人均可支配收入大大高于农村居民人均纯收入，从而导致以这两种收入为基础的报销封顶线（收入的6倍）也存在较大差距。三是门诊大病病种及其待遇水平有差异。城镇居民医保门诊大病病种数量远远多于新农合，且报销比例和报销限额也大大高于新农合。

因此，在统一城乡居民医保制度的过程中，在统一缴费政策的同时，也要相应地整合统一待遇政策。首先要统一医保目录，保障城乡居民能够享受相同的医疗服务项目。应以城镇居民医保目录为主体，适当增添一部分其未纳入且治疗必须、疗效显著的新农合报销项目，组成新的城乡居民医保的报销目录。其次是统一住院待遇。制度统一后采用“一制一档”缴费的，按不同的医疗机构层级设置不同的、有差别的住院起付线（等级越低、起付线也越低）和报销比例（等级越高、比例越低），无论城乡居民，在相同层级的医疗机构都实行相同的起付线、报销比例。一级和基层医疗机构的起付线、报销比例可以对原有的新农合和城镇居民医保的起付线、报销比例进行一定的折中，不必采用“就高不就低”的办法。而对于二、三级（特别是三级）医院，待遇水平应该“就高不就低”。三级医院就医的费用高、负担重，城乡居民对这类住院的待遇政策调整非常敏感，为减少制度整合的阻力、规避社会风险、化解城乡居民高额费用的支付风险，“就高不就低”更为妥当。对于制度统一后采用“一制两档”缴费的，两个缴费档次的报销比例可有所差异，但差距不应过大，毕竟城乡居民医保的缴费中财政补贴占大部分，而且财政补贴对所有人都是均等的。对于封顶线，制度统一后，应该“就高不就低”，统一用城镇居民可支配收入的6倍作为支付封顶线。第三是统一门诊大病待遇。应以原有城镇居民医保门诊大病的病种范围作为统一后城乡居民医保的门诊大病病种范围，适当增补不在城镇居民医保门诊大病病种范围内的新农合门诊大病病种；各个病种的报销比例和报销限额也执行相对较高的原有城镇居民医保门诊大病的待遇政策。

制度整合后，随着原新农合参保人群医保目录的扩大、门诊大病病种的增加和待遇的提高、住院就医范围的扩大和待遇水平的提高，必然会带来统一后城乡居民医保基金支出一定幅度的增加，给医保基金带来一定的支付压力和风险。为此，应该秉承“由政府承担制度整合的必要成本”的原则，通过财政的适当补贴来解决一部分由支出增加带来的基金压力，中长期则通过逐步提高个人缴费和财政补贴水平、建立常态化的缴费增长机制、提高个人缴费所占比重来化解。同时，需要强化医疗服务监管和推进支付制度改革，也就是通过统一管理带来的管理效率提高来消化一部分待遇提高带来的基金支出风险。

医保经办服务体系的差异与统一

整合前，新农合实行县级统筹，经办重心在县级；由于县级新农合经办能力不足，且信息系统功能相对较弱，很多地区新农合引入了商保参与经办。而城镇居民医保与职工医保是一体化经办，实行市级统筹，经办重心在市级，形成以市级为主体、市县（区）之间相互配合的经办体系，医保信息系统也是自上而下统一建设和统一标准，并且城镇居民医保大多是社保经办，少有商保参与（商保只是参与城乡居民大病保险的经办）。另外，在乡镇一级，新农合通过乡镇卫生院承担一定的医保医疗服务管理职能，而城镇居民医保的医疗服务管理基本没有延伸到乡镇以下。因此，城乡居民医保制度整合在经办层面需要解决三个方面的整合问题：市县两级经办机构如何整合，商保参与新农合经办如何处置，乡镇层面的经办服务能力如何提升。

整合后的城乡居民医保要实行市级统筹，因此也应该基于市级统筹来整合原有的医保经办机构。具体来说，需要将市县两级新农合管理中心分别并入市县两级医保（社保）管理中心，形成市县两级统一的医疗保险经办机构（包括职工医保经办），同时也要整合统一医保信息系统，以相对强大的城镇医保信息系统替代相对较弱的新农合信息系统。过去，新农合的具体经办和基金管理支付在区县一级，新农合的经办力量也主要在区县一级，而整合后实行市级统筹的情况下，需要将医保经办管理重心转移到市级，重点加强市级经办机构建设、提高其管理能力，强化市级的统一经办管理，实现城乡居民医保经办服务标准的全市统一。不过，在市级统筹的情况下，容易出现区县一级经办责任弱化问题。因此，在强化市级统一经办管理的同时，也要明确区县的经办管理责任，并建立自上而下的激励约束机制。另外，在经办机构整合过程中，还需要处理过去新农合经办机构工作人员的身份问题。新农合管理中心工作人员没有实行参公管理，而城镇医保（社保）中心工作人员全部实行参公管理。经办机构整合后，应该将进入医保经办机构的原新农合工作人员的身份由普通事业编转变为参照公务员管理的身份，实现城乡医保经办人员的身份和待遇的统一。

在实行城乡居民医保制度整合后，新农合的经办势必要纳入专业化、规范化、信息化相对比较强的城镇医保经办体系之中。随着城镇医保信息系统向农村地区的延伸、区县医保经办执行全市统一的标准和规范要求，特别是在医保经办机构不断提升信息系统功能、全面推进智能审核的情况下，商保参与城乡居民医保经办的功能将会弱化。当然，农村地区幅员广阔、人口散居，医保经办比较薄弱，信息化手段的提升并不能全面解决农村医保经办力量不足的问题。因此，商保仍然可以在农村地区的医保经办中发挥一定作用，包括对基层乡镇和村级定点医疗机构的监督管理、异地就医的真实性审查和费用审核、协助基层政府承担一定的动员参保任务，以及通过政府购买的形式向医保经办机构提供某些专业性公共服务。

过去，城镇医保在乡镇一级只有社保所承担一定的动员参保、零星报销的医保经办功能，基本没有监督农村基层医疗机构的相应机构和人员。而新农合则利用乡镇卫生院承担一定的医疗服务监管和支付费用的功能。在整合城乡居民医保制度之后，一方面需要继续利用乡镇卫生院承担一定的费用支付和服务监管（特别是对村卫生室的监管）职能，另一方面也需要强化乡镇社保所的功能，增加专职的医疗服务监管员，在医疗机构之外独立承担针对乡镇卫生院和村卫生室的监管职责，逐步改变乡镇卫生院既当运动员又当裁判员的情况。

定点和就医管理的差异与统一

城镇医保与新农合的定点医疗机构管理也存在一定差异。城镇医保是将全市符合条件和要求的一、二、三级医疗机构以及县级医院都纳入定点范围，农村地区的大多数乡镇卫生院和全部村卫生室都没有纳入城镇医保的定点范围。而新农合则将所有的县级医院、乡镇卫生院以及部分村卫生室纳入定点范围，县外只有极少数高等级医疗机构（主要是三级医院）纳入定点范围。

制度整合之后，城乡居民医保的定点医疗机构应该把原先的两个制度的定点医疗机构合并。乡镇卫生院应该全部纳入统一后的城乡居民医保定点范围。村卫生室纳入定点需要分两步走：第一步，目前已经纳入新农合定点的村卫生室应该率先纳入整合后的医保定点范围，与此同时逐步对已纳入定点的村卫生室进行一定的规范，使之尽快达到医生的专业资质条件、信息系统建设要求和医保管理规范要求等；第二步，联合卫生行政部门加强对村医的培训和村卫生室的信息化、规范化管理能力的提升，在相关村卫生室满足一定的医保管理条件的基础上逐步纳入医保定点，最终实现每个村至少都有一家医保定点的村卫生室，能够为村民就近提供基本的医疗服务。另外，考虑到村卫生室数量较多且分散，医保管理难以延伸到村，需要医保部门与卫生行政部门一起行动，将村卫生室纳入乡镇卫生院的管理，无论采用一体化管理（村卫生室属于乡镇卫生院的下属机构）还是代为管理（村卫生室与卫生院没有隶属关系），卫生院都可以通过公共卫生经费支付和医保基金支付等经济手段来实施对村卫生室的医疗行为和费用控制的管理监督。

就医管理方面，实行制度整合、市级统筹后，原新农合的县外就医的严格管理应该取消，县外就医降低报销比例的政策也应同时取消。不论城乡，所有参保人员的就医管理政策应该统一、一致，也就是说，农村居民也可以与城镇居民一样在全市范围内就医、享受同等的医保待遇。■

人社部社保所