手法淋巴引流的临床运用研究进展①

蔡珍珍，毛宇星，姜嫚，朱燕

手法淋巴引流的临床运用研究进展①

蔡珍珍1，毛宇星1，姜嫚2，朱燕1

本文介绍手法淋巴引流(MLD)技术的历史与发展、作用机制以及水肿的分类和鉴别，并重点阐述MLD的适应症与禁忌症，以及在临床各领域包括癌症术后、感染亚临床状态以及外科中的应用。

手法淋巴引流；水肿；机制；综述

手法淋巴引流(manual lymph drainage,MLD)是一种既古老又年轻的手法治疗，在国外不同领域已有较为广泛的应用，近年来在国内康复医学领域的运用越来越广。本文对MLD的临床运用进展进行综述。

1 历史与发展

MLD是法国物理治疗师Emil和Esirtd Vodder通过深入研究淋巴系统解剖、结合临床水肿病例，最终总结发明出的一套用来提高淋巴管内液体回流速度，以达到减轻水肿目的的手法[1]。二人经过不断的临床总结和改进，制定相应的操作方法，并于1932年正式将这种技术命名为人工淋巴引流术(manual lymph drainage Vodder,MLDV)，该方法因其良好的耐受性受到患者的欢迎[1]。后来他们建立了Dr.Vodder Center学校，并开始在欧洲传播这种技术。此后他们的学生又在奥地利建立分校，并逐渐将这一技术在北美传播，有物理治疗学校将该技术综合引进，用来治疗淋巴水肿以及外伤或术后肢体肿胀的患者[2]。后又得到其他学者发展运用，通过结合绷带包扎、康复锻炼和皮肤护理等称为淋巴水肿综合消肿治疗(complex decongestion therapy,CDT)[3]，并于临床广泛推广使用。20世纪80年代后，Dr.Vodder Center学校已经成为全北美传播“手法淋巴引流术”这一技术的权威机构。

2 作用机制

2.1 淋巴系统的作用

淋巴系统是人体的重要防卫体系，也是人体脉管系统的一个组成部分。淋巴液来源于人体的组织液，沿各级淋巴管向心脏流动，经过淋巴结的滤过，汇入静脉，所以淋巴系统可以视为静脉系统的辅助结构。淋巴器官和淋巴组织具有产生淋巴细胞、过滤淋巴液的功能，对人体的免疫过程有极大的作用，是免疫系统的重要组成部分。淋巴液回流速度相对缓慢，对平衡组织液的生成和重吸收起着重要作用。淋巴液可以将组织液中的蛋白质分子带回至血液中，同时可以清除组织液中的红细胞、细菌以及不能被毛细血管重吸收的大分子[4]，所以淋巴系统可以说是人体的“清道夫”[5]。血液循环接受来自心脏的冲动，淋巴系统与血液循环相反，它并不直接与心泵相连，它起于组织，是疏散大分子物质的唯一通道。淋巴液是一种大质量液体，富含蛋白质和水分，在淋巴结中纳入淋巴细胞，并且能在淋巴管内抗重力向上流动，从肢体远端向颈静脉窝流动。

2.2 MLD的原理

MLD是以淋巴系统的解剖结构为基础，作用于特定的淋巴管和淋巴腺体，沿着一定的方向在皮肤上移动的一种治疗技术。淋巴液的流动取决于淋巴管的“舒缩性”，因为不与心泵相连，需要肌肉收缩、器官蠕动、横膈的运动等提供流动的动力，动脉和肌肉的张缩对淋巴液施加向前的压力，呼吸作用利用横膈在胸导管内造成负压，使淋巴液向上流而回到血液中去[6]。此外，与所有的平滑肌相似，它们的运动有赖于自主神经系统的良好平衡，尤其是副交感神经系统的作用，MLD提供的压力可以有效刺激副交感神经系统，直接作用于迷走神经[7]。MLD的作用不仅仅是软化皮肤，而是在压力方面“将其正常化”[8]。操作时，首先刺激淋巴结，然后沿淋巴管方向施加适当压力，增加淋巴管与淋巴结的重吸收功能，将水肿及其周围组织中多余的液体通过“泵”的作用排出[9]，从而促进消除组织中滞留的水分，其目的是改善体液的流速加速淋巴回流，排空组织，同时建立新的淋巴引流途径(人类淋巴再生发生在损伤后2～4周[10])，清除瘀滞的体液。

2.3 MLD的操作原则

①淋巴引流技术在操作时手法要轻柔平滑，避免破坏皮肤下易碎的细丝。适当的操作力度产生的引流效果不同于传统手法中大强度的按摩[11]，作用后可以软化组织，更新组织周围淋巴管的淋巴液，使得流入物不仅满足日常营养的需要，还能促进组织再生。②推动皮肤时不应出现褶皱，影响淋巴管内液体回流。③手法操作的方向要与淋巴流动的方向一致。④操作手法呈螺旋式前进，以便提供最大的牵张力，提高淋巴回流效率。⑤要不间断有节律地抓握，要与淋巴管的收缩时间相符合。⑥按压处如有淋巴结，应适当增加手法操作时的压力。MLD是全方位、有效的再生方法，尤其是将其与呼吸放松训练[12-13]、压力治疗[14]、饮食和其他适宜的医疗方法相结合时，疗效更为显著。

3 临床水肿的分类及鉴别

周围水肿是由于液体在血管、淋巴和组织间隙之间的平衡失调所致，主要原因有毛细血管静水压增加、毛细血管通透性增加、血浆渗透压下降和淋巴系统阻塞[15-16]。临床水肿的分类和鉴别方法见表1[17-18]。

4 临床应用

4.1 适应症与禁忌症

4.1.1适应症

Michael Földi教授在1988年图卢兹所举行的一场会议上阐明MLD的适应症，包括淋巴水肿、脂肪水肿、脂肪-淋巴水肿、深静脉血栓后淋巴滞留性肢体水肿、脂肪-淋巴滞留性肢体水肿、特发性循环水肿、运动器官疾病、风湿性疾病、硬皮病、外伤性水肿和血肿、Sudect病、淋巴滞留性脑病。除此之外，根据血液检查、脑动电流描记波形模式的记录和分析以及皮肤阻抗测试确定的MLD还对脑卒中、偏头痛、耳鸣、面瘫、三叉神经痛、慢性鼻窦炎、自身免疫疾病等有不同疗效[19]。近年来也有学者证实，MLD可以缓解成人心理压力[20]，提高慢性静脉性疾病患者的生活质量[21]。

4.1.2禁忌症

所有急性炎症均为MLD的绝对禁忌症。因为进行MLD操作时，大分子的细菌和病毒会被挤压进入淋巴系统，若机体免疫防御能力减弱，那么细菌和病毒就会进入血流，从而扩散至全身。除此之外还有很多疾病为MLD的相对禁忌症，如甲亢、心功能不全、支气管哮喘、低血压、器官移植后及血栓形成，在这类患者中MLD有加重患者病情的倾向，应避免将过多的体液引流至受累的器官或部位。

4.2 在不同疾病中应用

临床上水肿的发生通常是混合性的，因此在不同的病因造成肢体肿胀时，首先应确定水肿的类型，排除各种禁忌症，再根据患者的病情选择不同的治疗方法。在进行MLD治疗时，治疗的部位、治疗时手法的力度、不同部位治疗的频率以及治疗的疗程都应视患者的病情而定。

4.2.1癌症术后

近年来越来越多的学者将目光放在解决乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者的水肿症状上，而MLD因其手法轻柔，操作压力小于40 mmHg，亦不会增加乳腺癌的复发风险[22]，被大家推崇。上肢淋巴水肿是癌症术后最常见的水肿之一，在乳腺癌术后发生率约为30%，多于术后半年发生[23]。乳腺癌患者由于腋窝淋巴结清扫等手术操作损伤淋巴管，导致淋巴回流受阻，进而发生上肢水肿[24-25]。

Gradalski等[9]观察乳腺癌术后上肢水肿患者60例，其中共51例分两组，第一组共26例使用绷带加压治疗，第二组25例使用CDT治疗，两组均进行2周强化治疗阶段和后续6个月的维持治疗阶段；研究结果显示，在强化治疗阶段加压治疗组47.2%的患者水肿有明显消退，而CDT治疗组47.4%患者水肿有明显消退，在“维持治疗阶段”两组疗效均保持，但CDT治疗组可以显著减少治疗时间，节约治疗成本。

表1 不同水肿的分类[17]和鉴别[18]

殷萍[26]观察87例乳腺癌术后2年内患肢水肿患者应用加压治疗与MLD治疗，对比后发现，术后9个月内加压治疗效果好，12个月后MLD效果好。分析原因为9个月内加压治疗的实质是靠外力压迫患侧上肢淋巴管内和组织间淤积的淋巴液，使这部分液体被吸收和引流至血管或淋巴管内，但反复的加压加重淋巴管的物理损伤，使皮下组织发生明显纤维化[27]，影响后续加压效果。9个月后压迫治疗加重淋巴管的负担，造成淋巴管的二次损伤，导致患肢形成重度的纤维化性肿胀[28]。与加压治疗相比，MLD可以在不造成淋巴管损伤的前提下疏导淋巴液的引流，同时能够通过增加蛋白质的重吸收来预防纤维化增生。

除了在乳腺癌术后的应用，MLD同样适用于其他癌症术后的消肿治疗，如妇科恶性肿瘤术后引起的下肢淋巴水肿[29]，治疗时根据患者病情要求配合使用弹性绷带及适当的功能锻炼，以保持MLD疗效，促进水肿的消退[30]。

4.2.2感染亚临床状态

临床上部分淋巴水肿患者淋巴管炎症急性发作后，局部炎症易迁延不愈，继而转呈亚临床状态。皮肤淋巴管炎症发作时，集合淋巴管易闭塞，其肌纤维遭破坏，导致淋巴回流减少。局部感染等刺激会使机体产生一系列细胞因子。细胞因子会进一步导致局部组织纤维化，而局部组织纤维化及炎症反复发作又加剧淋巴系统负担，使淋巴管残存功能再次受损，加重淋巴水肿。周剑国等[31]观察14例水肿患者，在确诊亚临床感染性淋巴后采用MLD治疗，按照MLD的操作程序对患者进行淋巴系统的排空和引流，每次20～30 min，每天1次。一般患者经3～10次治疗后，局部症状消退即认为局部亚临床炎症得到控制。炎症控制后再根据水肿情况予MLD结合绷带患肢加压治疗。治疗前后分别用成分分析仪测量患肢水分变化，结果显示水肿有明显消退，且局部病灶皮肤颜色、皮温、质地等体征明显减轻或消失，随访4个月至2年患肢无炎症发作，水肿控制满意。由此可看出，使用MLD能恢复和提高淋巴管的运输功能，且能通过淋巴液的流动和淋巴结的免疫功能清除分解细菌等大分子物质，进而提高机体局部免疫力，最终消除感染亚临床状态。

4.2.3外科

外科损伤后也常伴有肢体肿胀，其主要原因为：①血管渗出增加，血管内液外流；②疼痛导致肌肉反射性痉挛，造成静脉回流障碍及淋巴管瘀滞；③内外源性凝血系统被激活，血液凝固性增加，影响血液循环。同时一些外科手术后下肢体长期固定，淋巴回流功能减退，血管瓣膜功能下降，也进一步加剧肢体的肿胀。张启富等[32]观察136例腿闭合性骨折患者，随机分成两组，对照组68例只采用常规的药物治疗和抬高患肢，观察组68例在常规消肿治疗的基础上增加MLD治疗，按照一定的程序，先排空躯干深部淋巴结，然后对浅部淋巴结或淋巴管加用MLD治疗，以压送手法和铲形手法为主，配合原地画圈法，每次60 min，每天1次；两组分别在治疗前和治疗3 d后进行疼痛视觉模拟评分、肿胀程度评定和小腿周径肿胀比评定，统计两组患者术前等待时间；结果显示，与对照组相比，治疗3 d后观察组疼痛和小腿肿胀较治疗前明显减轻，术前等待时间也明显缩短。除了在骨折消肿中的应用，MLD对于关节置换术后肢体肿胀的改善也得到陈超等[33]的研究证实，关节置换术后肿胀可引起疼痛和各种躯体功能障碍[34-35]，常规的康复训练、仪器治疗虽较为常用，但治疗周期长，且难以解决疼痛的问题，而MLD技术通过刺激淋巴系统活性，加快组织修复，减轻炎症反应和疼痛[36]，从而达到快速消除肿胀的作用，大大缩短治疗周期，减轻患者痛苦。

5 小结

多种不同原因导致的肢体肿胀均可通过MLD得到改善，它对于改善水肿患者的生活质量具有重要意义。在癌症或外科损伤等重大疾病中，MLD可有效缓解水肿。而对于绝大多数的亚健康群体而言，MLD同样可以改善健康状态，如高血压导致的头痛、预防脑卒中的发生[37]。由于该治疗技术能够升高体温，燃烧多余脂肪，还可以帮助爱美女士起到瘦身塑形的作用[38]。还有研究表明，MLD对于女性长期穿高跟鞋引起的腿部肿胀也有缓解作用[39]。

MLD从发明至今，通过不断探索和实践，已经在诸多临床领域为患者带来福音，随着科技的发展以及我们对于淋巴引流技术的进一步探索和了解，MLD的应用范围逐渐扩大，今后将通过更加细化的研究以及与其他技术相结合，不断探索和创新出更多的治疗方法。

[1]Leduc O,Crasset V,Leleu C,et al.Impact of manual lymphatic drainage on hemodynamic parameters in patients with heart failure and lower limb edema[J].Lymphology,2011,44(1):13-20.

[2]Chikly BJ.Manual techniques addressing the lymphatic system:origins and development[J].J Am Osteopath Assoc,2005,105(10):457-464.

[3]Piller N,Carati C.The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema[J].Lymphology,2009,42(3):146-147.

[4]姚泰,吴博成.生理学[M].北京:人民卫生出版社,2003:115-116.

[5]Vairo GL,Miller SJ,McBrier NM,et al.Systematic review of efficacy for manual lymphatic drainage techniques in sports medicine and rehabilitation:an evidence-based practice approach[J].J Man Manip Ther,2009,17(3):80-89.

[6]Tilney NL.Patterns of lymphatic drainage in the adult laboratory rat[J].JAnat,1971,109(Pt 3):369-383.

[7]Field T,Diego M,Hernandez-Reif M.Moderate pressure is essential for massage therapy effects[J].Int J Neurosci,2010,120(5):381-385.

[8]Suehiro K,Kakutani H,Nakamura K,et al.Immediate changes to skin and subcutaneous tissue strains following manual lymph drainage in legs with lymphedema[J].Ann Vasc Dis,2016,9(1):30-34.

[9]Gradalski T,Ochalek K,Kurpiewska J.Complex decongestive lymphatic therapy with or without Vodder II manual lymph drainage in more severe chronic postmastectomy upper limb lymphedema: a randomized noninferiority prospective study[J].J Pain Symptom Manage,2015,50(6):750-757.

[10]Slavin SA,Upton J,Kaplan WD,et al.An investigation of lymphatic function following free-tissue transfer[J].Plast Reconstr Surg,1997,99(3):742-743.

[11]Vignes S,Arrault M.[Adverse effects of compression in treatment of limb lymphedema][J].[in French].J Mal Vasc,2009,34(5):338-345.

[12]Moseley AL,Piller NB,Carati CJ.The effect of gentle arm exercise and deep breathing on secondary arm lymphedema[J].Lymphology,2005,38(3):136-145.

[13]Courneya KS,Segal RJ,Mackey JR,et al.Effects of aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy:a multicenter randomized controlled trial[J].J Clin Oncol,2007,25(28):4396-4404.

[14]Kerchner K,Fleischer A,Yosipovitch G.Lower extremity lymphedema.Update:pathophysiology,diagnosis,andtreatment guidelines[J].JAmAcad Dermatol,2008(59):324-331.

[15]Mandal AK.Edema:a systematic approach to diagnosis and management[J].Compr Ther,2008,34(2):77-88.

[16]Cho S,Atwood JE.Peripheral edema[J].Am J Med,2002,113(7):580-586.

[17]Piller N,Carati C.The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema[J].Lymphology,2009,42(3):146-147.

[18]刘长建.下肢水肿病因和鉴别诊断[J].中国实用外科杂志,2010(12):1072-1074.

[19]De Paepe P.首届欧洲Vodder淋巴引流技术基础课程讲义[Z].上海:复旦大学附属华山医院康复医学科,2016:104-107.

[20]Shim JM,Yeun YR,Kim HY,et al.Effects of manual lymph drainage for abdomen on the brain activity of subjects with psychological stress[J].J Phys Ther Sci,2017,29(3):491-494.

[21]Pawel M,Jacek K,Andrzej M,et al.Manual lymphatic drainage improves the quality of life in patients with chronic venous disease:a randomized controlled trial[J].Arch Med Sci,2013,9(3):452-458.

[22]Hsiao PC,Liu JT,Lin CL,et al.Risk of breast cancer recurrence in patients receiving manual lymphatic drainage:a hospital-based cohort study[J].Ther Clin Risk Manag,2015,11(default):349-358.

[23]Zhang L,Fan A,Yan J,et al.Combining manual lymph drainage with physical exercise after modified radical mastectomy effectively prevents upper limb lymphedema[J].Lymphat Res Biol,2016,14(2):104-108.

[24]de Vries M,Vonkeman WG,van Ginkel RJ,et al.Morbidity after inguinal sentinel lymph node biopsy and completion lymph node dissection in patients with cutaneous melanoma[J].Eur J Surg Oncol,2006,32(7):785-789.

[25]庞永慧,陈振兰,葛德湘,等.乳腺癌根治术后并发症的原因分析与护理[J].护理学报,2007,14(1):65-66.

[26]殷萍.乳腺癌术后患肢水肿患者应用患肢加压与手法淋巴引流按摩的效果观察[J].护理学报,2012,19(14):53-54.

[27]卢杏新.毫米波治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者的护理[J].护理学杂志,2008,23(12):34-35.

[28]李幼生,于泽平,王卫红,等.生物电阻抗分析法观察乳腺癌患者上肢淋巴水肿治疗效果[J].医学研究生学报,2003,16(5):365-367.

[29]王霞,蔡慧媛,丁焱.妇科恶性肿瘤患者术后下肢淋巴水肿评估方法的研究进展[J].中华护理杂志,2017,52(3):311-315.

[30]汪立,陈佳佳,于子优,等.手法淋巴引流综合消肿疗法治疗盆腔恶性肿瘤根治术后下肢淋巴水肿[J].组织工程与重建外科杂志,2016,12(3):186-188.

[31]周剑国,刘宁飞,蒋朝华,等.手法淋巴引流治疗亚临床感染性淋巴水肿的临床应用[J].组织工程与重建外科杂志,2009,5(2):97-98.

[32]张启富,陈耀智,龙耀斌.徒手淋巴引流结合消肿治疗闭合性小腿骨折术前肢体肿胀的效果[J].广东医学,2016,37(7):1034-1036.

[33]陈超.徒手淋巴引流技术治疗关节置换术后下肢肿胀的临床研究[D].南京:南京中医药大学,2012.

[34]O'Driscoll SW,Giori NJ.Continuous passive motion(CPM):theory and principles of clinical application[J].J Rehabil Res Dev,2000,37(2):179-188.

[35]Devers BN,Conditt MA,Jamieson ML,et al.Does greater knee flexion increase patient function and satisfaction after total knee arthroplasty?[J].JArthroplasty,2011,26(2):178-186.[36]Bakar Y,Coknaz H,Karlı Ü,et al.Effect of manual lymph drainage on removal of blood lactate after submaximalexercise[J].J Phys Ther Sci,2015,27(11):3387-3391.

[37]dos Santos Crisóstomo RS,Costa DS,de Luz Belo Martins C,et al.Influence of manual lymphatic drainage on health-related quality of life and symptoms of chronic venous insufficiency:a randomized controlled trial[J].Arch Phys Med Rehabil,2015,96(2):283-291.

[38]森柾秀美,张军,唐丽娥.效果惊人的淋巴按摩[J].中华养生保健月刊,2005(7):8-9.

[39]Lee DY,Han JS,Jang EJ,et al.The comparison of manual lymph drainage and ultrasound therapy on the leg swelling caused by wearing high heels[J].Technol Health Care,2014,22(3):309-315.

Research Progress of Manual Lymphatic Drainage in Clinic(review)

CAI Zhen-zhen1,MAO Yu-xing1,JIANG Man2,ZHU Yan1
1.The Second Rehabilitation Hospital of Shanghai,Shanghai 200441,China;2.Zhenjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhenjiang,Jiangsu 212003,China

MAO Yu-xing.E-mail:80743682@qq.com

This article introduced the history and development,and the mechanism of manual lymph drainage(MLD),as well as the classification and identification of edema in clinic.Then the indication and contraindication,and the application in clinical areas,including postoperative cancer,infection with subclinical conditions and surgery,were also elaborated.

manual lymph drainage;edema;mechanism;review

R454

A

1006-9771(2017)12-1411-04

[本文著录格式]蔡珍珍，毛宇星，姜嫚，等.手法淋巴引流的临床运用研究进展[J].中国康复理论与实践,2017,23(12):1411-1414.

CITED AS:Cai ZZ,Mao YX,Jiang M,et al.Research progress of manual lymphatic drainage in clinic(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(12):1411-1414.

1.上海市第二康复医院神经康复科，上海市200441；2.镇江市中医医院康复医学科，江苏镇江市212003。作者简介：蔡珍珍(1992-)，女，汉族，江苏南通市人，初级康复治疗师，主要研究方向：脑血管病的康复治疗。通讯作者：朱燕(1975-)，女，白族，云南人，硕士，主任医师，主要研究方向：神经康复。E-mail:80743682@qq.com。

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.12.009

2017-05-03

2017-06-05)