胰岛素抵抗及2型糖尿病对原发性高血压患者血压昼夜节律及动脉硬化的影响

欧阳征鹏，李 霞，彭琼辉

四川省人民医院 心功能科(成都 610000)

·论著·

胰岛素抵抗及2型糖尿病对原发性高血压患者血压昼夜节律及动脉硬化的影响

欧阳征鹏，李 霞，彭琼辉

四川省人民医院 心功能科(成都 610000)

目的研究原发性高血压(EH)、EH合并胰岛素抵抗(IR)及EH合并2型糖尿病(T2DM)对患者血压昼夜节律及动脉血管硬化的影响。方法选取2015年1月至2017年1月四川省人民医院EH患者150例，按是否合并IR及T2DM，分为对照组、IR组及T2DM组，每组各50例。治疗后，通过比较3组间血压昼夜节律及其变异性和检测颈动脉硬化检出率，以有无颈动脉硬化为因变量，进行Logistic回归分析。结果T2DM组首诊3月后，24 h收缩压和舒张压、24 h收缩压标准差、24 h收缩压和舒张压变异系数、白昼收缩压和舒张压、夜间收缩压和舒张压、非杓型节律的比例及颈动脉硬化检出率均高于IR组和对照组(P<0.05)，且T2DM组夜间收缩压和舒张压下降百分率均较IR组及对照组明显降低(P<0.05)。IR组首诊3月后，24 h收缩压、24 h收缩压和舒张压标准差、24 h收缩压变异系数、白昼收缩压及夜间舒张压均高于对照组(P<0.05)，夜间收缩压和舒张压下降百分率较对照组明显降低(P<0.05)。Logistic回归分析显示，T2DM是颈动脉硬化的危险因素(OR=2.175)，夜间舒张压下降率是颈动脉硬化的保护因素(OR=0.913)。结论EH患者合并T2DM或IR均能够明显增加血压昼夜节律异常的发生，T2DM是EH患者发生颈动脉硬化的独立危险因素。

2型糖尿病；胰岛素抵抗；高血压；血压昼夜节律；动脉硬化

近年来，随着生活水平的改善及生活方式的改变，高血压在全球患病率呈现出明显上升趋势，每年有近1亿人死于高血压及其相关并发症[1]。临床实践[2]也证实，高血压患者常常伴随有糖尿病发生，两者合并可进一步累及患者的心脑血管，威胁患者生命健康。糖尿病是一种因胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)或胰岛素分泌不足导致的代谢性疾病。IR并非仅见于糖尿病患者，部分“正常人群”也可出现IR，且长期IR可导致患者出现血压昼夜节律的异常，进而诱发患者全身动脉血管硬化。鉴于颈动脉硬化可反映全身动脉硬化情况，本研究拟结合动态血压监测技术及颈动脉超声检查，研究单纯原发性高血压(essential hypertension，EH)、EH合并IR及EH合并2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)对患者血压昼夜节律及动脉血管硬化的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

根据2010年版《中国高血压防治指南》诊断标准(非同日3次测量血压，收缩压>140 mm Hg或舒张压>90 mm Hg)，选择2015年1月至2017年1月四川省人民医院经住院或门诊确诊的EH患者。纳入标准：1)首次诊断为高血压且未进行抗高血压治疗的患者；2)日常生活作息规律。排除标准：1) 继发性高血压、1型糖尿病；2)进行过饮食控制或/和降糖药物治疗。剔除标准：1)中途退出试验研究者；2)未按要求服用降糖药和/或抗高血压药者。本研究经四川省人民医院伦理研究会批准，并获得患者及其家属知情同意，共纳入150例患者，其中，男78例，女72例。将临床诊断为EH的患者按照是否发生IR及T2DM分成3组，每组各50例。对照组患者未出现IR及T2DM；IR组患者仅出现IR，其确诊标准为：空腹血浆胰岛素(FIN)×血糖(FPG)/22.5≥2.8；T2DM组患者的确诊符合2010年版《中国2型糖尿病防治指南》对于T2DM的诊断标准：1)糖尿病症状+随机血糖≥11.1 mmol/L；2)葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；3)空腹血糖≥7.0 mmol/L)。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05) ，具有可比性(表1)。

表1 患者的一般情况

注： ARB为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂；CCB为钙离子拮抗剂

1.2 动态血压监测

采用美国太空公司动态血压监护仪记录首诊时及首诊3月后患者白天和夜间平均收缩压和舒张压、24 h平均收缩压和舒张压；记录首诊3月后患者夜间血压下降的百分率及血压变异性，以监测其血压昼夜节律。夜间血压下降百分率(%)=(白昼血压-夜间血压)/白昼血压×100%。正常血压节律为杓型血压，其夜间血压下降百分率为10%～20%，将夜间血压下降百分率<10%定义为非杓型血压。血压变异性包括24 h收缩压/舒张压变异系数(SCV/DCV) ，以24 h动态血压的标准差除以其平均值计算[3]。

1.3 颈动脉超声检测

由超声科同1位高级职称医生应用GE公司生产的LOG 7型彩色多普勒超声诊断仪检查，患者取去枕仰卧位，探头频率为10 MHz，在颈动脉分叉以下10～15 mm处测量颈动脉内膜-中层厚度(IMT)，于最厚处反复测量3次，以均值作为最后结果，诊断标准为：IMT<0.9 mm为正常，0.9 mm≤IMT<1.3 mm为增厚，IMT≥1.3 mm为斑块形成，后两者均归为颈动脉硬化[4]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组间治疗前后动态血压变化比较

与首诊时比较，3组患者首诊3月后各动态血压指标均改善，差异有统计学意义(P<0.05)。T2DM组首诊3月后24 h收缩压和舒张压、夜间收缩压和舒张压、白昼收缩压和舒张压均高于IR组及对照组(P<0.05)，且IR组首诊3月后24 h收缩压、夜间舒张压和白昼收缩压均高于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 3组间治疗前后动态血压变化比较

注：与本组首诊时比较，*P<0.05；与对照组同时间点比较，△P<0.05；与IR组同时间点比较，&P<0.05

2.2 3组间首诊3月后夜间血压下降百分率和血压变异性比较

T2DM组首诊3月后夜间收缩压和舒张压的下降百分率较对照组及IR组明显降低(P<0.05)，且非杓型节律比例、24 h收缩压标准差及SCV、DCV均较IR组及对照组明显增加(P<0.05)；IR组首诊3月后夜间收缩压和舒张压下降百分率较对照组明显降低(P<0.05)，且24 h收缩压和舒张压标准差及SCV与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05) (表3)。

表3 3组间首诊3月后夜间血压下降百分率和血压变异性比较(n=50)

注：与对照组比较，*P<0.05；与IR组比较，△P<0.05

2.3 3组间首诊3月后颈动脉硬化水平比较

T2DM组IMT较对照组及IR组明显增厚(P<0.05)，颈动脉硬化检出率明显高于IR组和对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

2.4 Logistic回归分析

以研究对象是否发生颈动脉硬化为因变量，以是否发生T2DM及IR、24 h平均收缩压和舒张压、24 h收缩压和舒张压标准差、SCV、DCV、夜间血压下降百分率以及白昼、夜间收缩压和舒张压为自变量，Logistic回归结果显示：T2DM是导致EH患者发生颈动脉硬化的危险因素(OR=2.175)，夜间舒张压下降率是EH患者颈动脉硬化的保护因素(OR=0.913)，其他变量与颈动脉硬化发生无明显相关性(表5)。

表4 3组间首诊3月后颈动脉硬化水平比较(n=50)

注：与对照组比较，*P<0.05；与IR组比较，△P<0.05

表5 EH患者并发颈动脉硬化的危险因素分析

3 讨论

生理情况下，成人的血压昼夜节律表现为昼高夜低状的“双峰一谷”，其与自主神经功能的昼夜节律变化相一致。2010年《中国高血压防治指南》中，强调了动态血压对高血压诊断和治疗的重要性[5]。因其具有重复性好、干扰因素少、可评估血压昼夜节律及短时变异和指导高血压用药时间的优点，日益受到医务人员重视。相关研究[6]表明，血压昼夜节律紊乱与靶器官损害密切相关。Ommen等[7]通过对患者夜间血压变化研究发现，夜间发生高血压会累及肾脏，加速肾脏疾病的临床进展。现已证实[7]，动脉粥样硬化是导致患者血压昼夜节律减弱或消失的直接原因。患者全身动脉硬化情况可由颈动脉硬化反映，而检测IMT可作为反映颈动脉硬化的指征。对T2DM患者的研究[8-9]则发现，IR与患者IMT变化相关。本研究结果也显示，EH患者合并T2DM出现非杓型血压的概率明显增高，T2DM是导致EH患者颈动脉硬化发生的独立危险因素。

值得注意的是，本研究结果发现，单纯IR并非EH患者首诊3月后颈动脉硬化的危险因素，与EH合并IR相比，非杓型血压发生率未见明显增加。这一结果与Snehalatha等[10]的研究结果类似，该研究结果发现，在非糖尿病人群中，IR和颈动脉内膜增厚没有相关性。尽管如此，本研究结果也显示，IR组患者的24 h收缩压及舒张压标准差、SCV、夜间收缩压和舒张压下降百分率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，提示EH患者合并IR时，会进一步增强患者血压昼夜节律的异常改变。此外，本研究中，夜间舒张压下降率是EH患者颈动脉硬化的保护因素，在一定程度上证实了，控制EH患者血压昼夜节律异常变化的重要性。因此，在经过更长观察时间段后，IR是否能够影响EH患者动脉粥样硬化的发生发展，尚不明确。

综上所述，EH患者血压昼夜节律的异常改变与T2DM明显相关，是EH患者发生颈动脉硬化的独立危险因素。单纯IR能够增强EH患者血压昼夜节律的异常改变，但并非颈动脉硬化早期发生的独立危险因素。控制夜间舒张压下降率是改善患者颈动脉硬化发生发展的重要手段。

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TheEffectofInsulinResistanceandType2DiabetesMellitusontheCircadianRhythmofBloodPressureandAtherosclerosisinPatientswithEssentialHypertension

OuyangZhengpeng,LiXia,PengQionghui.

DepartmentofCardiacFunction,SichuanProvincialPeople'sHospital,Chengdu610000,China

ObjectiveTo explore the effect of insulin resistance (IR) and type 2 diabetes mellitus (T2DM) on the circadian rhythm of blood pressure and atherosclerosis in patients with essential hypertension (EH).MethodsA total of 150 EH patients treated in Sichuan Provincial People's Hospital from January of 2015 to January of 2017 were selected in the study and divided into the control group, IR group and T2DM group according to whether those EH patients had IR and T2DM or not, and each group included 50 cases. The circadian rhythm of blood pressure and its variability and the incidence of carotid atherosclerosis were recorded and compared after 3 months of treatment among the three groups. The Logistic regression analysis was conducted with the carotid atherosclerosis as the dependent variable.ResultsThe T2DM group had higher levels than the IR group and control group after 3 months of treatment in the 24h systolic blood pressure (24h SBP), 24h diastolic blood pressure (24h DBP), standard deviation of the 24h SBP, variation coefficients of 24h SBP (SVC) and 24h DBP (DVC), daytime SBP and DBP, nighttime SBP and DBP, ratio of non-dipper rhythm, incidence of carotid atherosclerosis and decreasing percentage of nighttime DBP and SBP, and the differences were statistically significant (P<0.05). The IR group had higher levels than the control group after 3 months of treatment in the 24h SBP, standard deviation of 24h SBP and 24h DBP, SVC, daytime SBP, nighttime DBP, and decreasing percentage of nighttime DBP and SBP, and the differences were statistically significant (P<0.05). The results of the Logistic regression analysis showed that T2DM was a risk factor (OR=2.175) and the decreasing percentage of nighttime DBP was a protective factor for carotid atherosclerosis (OR=0.913).ConclusionBoth T2DM and IR can significantly increase the incidence of abnormal circadian rhythm of blood pressure in EH patients and T2DM is an independent risk factor for carotid atherosclerosis.

Type 2 diabetes mellitus; Insulin resistance; Hypertension; Circadian rhythm of blood pressure; Arteriosclerosis

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20171120.1042.006.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.06.016

R543.4；R544.1

A