肺结节的健康管理研究*

周仲芳，庞显伦 ，罗家红，王庆稳，李 玲，张 颖，陈光美，任莉丽

西南医科大学附属中医医院 健康管理中心·体检中心 (泸州 646000)

·论著·

肺结节的健康管理研究*

周仲芳，庞显伦△，罗家红，王庆稳，李 玲，张 颖，陈光美，任莉丽

西南医科大学附属中医医院 健康管理中心·体检中心 (泸州 646000)

目的探索健康人群肺部结节良恶性的筛查方法及其健康管理。方法回顾性分析2010年10月至2016年10月在西南医科大学附属中医医院健康管理中心.体检中心参加健康体检的128例体检者的肺部薄层CT扫描及病理结果，分为良性结节组和恶性结节组。分别对其结节大小、分叶征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征、空泡征、是否合并钙化、结节位置、发病年龄等因素进行对比分析。根据Mayo Clinic Model肺癌方程及SPSS统计学软件进行统计分析。结果两组病变直径、分叶、毛刺、血管集束征和胸膜凹陷征比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组空泡征、发病年龄和肺癌生长部位(上肺)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论孤立性肺结节越大，其恶性病变风险越高，分叶征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征均提示恶性可能，结节钙化提示良性可能。建议将肺部薄层CT扫描作为重点人群的常规体检项目，对肺部孤立结节者健康管理具有重要意义。

肺部薄层CT扫描；孤立性肺结节；健康管理

肺结节早期多无明显临床症状，常于体检或因其他疾病在检查时发现，偶有轻度咳嗽及咯血症状，其存在一定的恶性概率，早期诊断成为影响预后的关键。但早期根据结节大小、特征，难以作出准确诊断，因此，如何早期明确诊断成为临床诊治难题。临床研究最多，同时也是最高发病率的孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule，SPN)，是指影像中见到最大直径不超过3 cm，单一的、类似圆形或椭圆形的致密影，且不伴有肺不张、卫星病灶、胸腔积液、肺门及纵隔淋巴结肿大[1]。通过对SPN的研究，以求达到触类旁通的价值。肺部结节病因多样，炎症机化、结核、先天性错构瘤、肺癌等均可表现为肺部结节，病因诊断决定下一步的治疗方案。西南医科大学附属中医医院健康管理中心·体检中心常规体检量每年大约6.5万人次，发现肺结节的人数较多，如何对肺结节有效、正确、不遗漏地进行健康指导及管理，值得探索及研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年10月至2016年10月我院体检中心发现的SPN共128例，在我院行手术切除(包括胸腔镜)，切除组织行病理学诊断；年龄31～84(59.89±12.19)岁；结节直径9.6～30 (20.65±5.61)mm。确诊方法：低剂量薄层CT+手术切除后病理学诊断。排除标准：肺部多发结节；年龄>84岁或<31岁；磨玻璃结节；炎性结节；血管瘤；结节直径<9.6 mm；手术后失访；术后病理诊断资料不清晰。

1.2 方法

我院使用SIEMENS SOMATOM Definition Flash CT。做检查时，患者取仰卧位，扫描时屏气，扫描全肺，如发现占位，再对病灶层面行薄层扫描，范围从病灶上10 mm至病灶下10 mm。CT 扫描具体参数：自动管电流技术(CARE Dose 4D)，管电压 120 KV，机架旋转速度是0.5 s/rot。矩阵为512×512，螺距为1.20∶1,层厚0.6 mm，扫描视野为40 mm， 重建重叠0.6 mm，后处理采用SIEMENS MMWP工作站,应用MPR、VR行图像处理分析。调阅并统计记录CT结果，详细记录患者发病年龄，测量结节直径，观察分叶征、毛刺征、胸膜切迹征、空泡征、血管集束征的良恶性例数,计数良恶性结节上叶分布情况。然后建立数据库，使用Mayo Clinic Model肺癌预测模型，对128例患者进行计算，计算公式为Y=ex/(1+ex)，X=-6.827 2+0.039 1(age)+0.791 7(smoke)+1.338 8(cancer)+0.127 4(diameter)+1.040 7(spiculation)+0.783 8(upper)；

公式说明：1)e：自然系数；2)age：患者年龄，以年为单位；3) smoke：如患者现在吸烟或以前曾吸烟则计为1，其余记为0；4)cancer：如患者有确诊5年以上的胸外肿瘤则计为1，其余为0；5)diameter：SPN的最大直径，以mm为计数单位；6) speculation：毛刺，如SPN有毛刺计为l，其余为0；7)upper：如SPN位于肺上叶计为1，其余为0[2]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0进行统计学处理，定性资料采用例数(%)描述，组间比较采用2检验，定量资料采用描述，组间比较采用t检验。运用Mayo Clinic Model肺癌方程对128例患者进行发生肺癌的风险概率评估。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

128例患者包括42例良性和86例恶性。 良性组包括20例肺结核，18例炎性结节，4 例血管瘤。 恶性组包括腺癌46例，细支气管肺泡癌16例，鳞癌18例，小细胞肺癌6例。恶性组年龄(60.84±12.14)岁，良性组年龄(57.95±12.35)岁，两组年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

恶性组结节直径10～20 mm 32例，20 mm以上54例，平均直径(21.72±5.21) mm。良性组结节直径10 mm以下2例，10～20 mm 20例，20 mm以上20例，平均直径(18.48±5.90)mm。良性组与恶性组病变直径比较，差异有统计学意义(P<0.05)。 恶性组与良性组比较，分叶、毛刺、血管集束征和胸膜凹陷征差异有统计学意义(P<0.05)，空泡征差异无统计学意义(P>0.05)。肺癌生长部位(上肺)两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 恶性与良性结节影像学比较

3 讨论

3.1 肺结节健康管理缺乏金标准

肺结节健康筛查起步早，早期对肺结节健康管理较为粗浅。 无症状肺癌筛查研究起步很早，始于1950年，使用荧光X射线片。早在1959年，肺癌筛查率因是否使用医疗风险筛查人群而存在差异。胸片筛查肺癌的研究彻底失败。在1970～1980年进行的4个大型随机对照研究无法检测胸片筛查的明显死亡获益。在1999年进行的梅奥肺项目，一项北美单中心研究，使用LDCT进行筛查，在被筛查人群中，有74%的人群检测出肺结节，4%的人群检测出肺癌。作者指出，与CXR相比，LDCT可检测早期肺癌，但对死亡率无明显影响。研究者指出，LDCT筛查会导致“懒惰”的早期癌症过度诊断，以及较高的假阳性、并发症风险和治疗假阳性病灶的费用，因此，支持LDCT筛查的证据也不确定。此研究将结节阳性的阈值增加至5 mm，只有13%的受试者基线时结节筛查阳性。检测到的肺癌患者大多是Ⅰ期，这些患者的10年生存率约为88%，只有8%的活组织切片检查发现良性病变。这些研究结果极大地改变了肺癌筛查的前景，很明显可能有受益，但仍需进一步强有力的随机研究。另外，这些研究强调了优化治疗阳性筛查结果的重要性。

3.2 肺癌模型评估肺结节具有实际健康管理意义

CT筛查的认识增强，健康管理肺部结节理念的引入，可以准确地把控肺小结节。近年来，随着CT的普及和人们的重视，肺部结节发现率增高。肺部结节的定性是指导下一步处理的关键，但是，临床上很难准确判断结节性质，健康管理中心可以在治疗与观察之间很好协调和链接，有效避免漏诊、误诊。根据美国预防服务工作队的标准，对于那些具有很高风险的人群应该建立肺部CT检查报告和数据系统(Lung-RADS)，然而，美国大学胸科医师协会(ACCP)指南实施一直不理想。本研究对良恶性肺部结节大小、发病年龄、分叶征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征、空泡征、结节钙化、结节位置等因素进行对比研究，提高了薄层低剂量CT对肺部结节评估的正确性。患者的结节大小、分叶征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征等因素均对判断良恶性有价值。而发病年龄、结节部位以及空泡征似乎与结节良恶性关系不大。国外研究[3]显示，40%孤立性肺部结节是恶性病变，并且结节越大恶性的可能越大。提示在肺部结节中近50%为恶性，对于>10 mm的结节一定要高度重视，密切观察，必要时及时切除。而国外1组手术切除的肺结节中，恶性结节占 10%～70%[4]，更进一步提示SPN恶性的可能性很高。本研究128例患者中，恶性86例，占67.2%，与国外手术切除组一致[5]。本研究阳性率高的原因，可能是本研究对象为已手术的体检者，未手术的体检者资料没有纳入研究组，故排除了部分恶性可能性较小的患者，导致阳性率偏高。

3.3 对不同人群肺结节的健康管理，需要与风险预测筛查模式关注的侧重点不同而变化

人群风险预测筛查模式包括PLCO模式和Bach模式[6]。这些模型本质上是对无症状人群进行流行病学评估，主要目的是决定谁能从癌症筛查中获益最多。他们已被广泛用于根据年龄和吸烟估计癌症风险，并帮助评估肺癌筛查的跨阶层风险性。Bach模式因能简单预测超过6年罹患肺癌的可能性而被广泛知晓[7]，风险预测仅需年龄、性别、吸烟史(开始时间和戒烟时间)和与工作相关的石棉暴露。PLCO模式较Bach模式全面，包括了非吸烟人群，它需要年龄、种族、受教育程度、BMI、诊断慢性肺疾病的指标、个人或家族肺癌史和吸烟史(吸烟时间和每日吸烟数量)。两种模式均可通过基于网络的计算器进行计算。Mayo Clinic Model肺癌预测模型是偏重于诊断的模式，研究组之所以选择借助用Mayo Clinic Model肺癌预测模型来进行研究，基于本研究是回顾性分析研究，有验证诊断准确性的最终诊断，同时课题组是医院内部工作，有非常完备的医疗专家体系和硬件资源，并在课题组的健康管理指导下完成肺结节处理，这是区别于疾患预防部门的工作。Mayo Clinic Model有很长的历史，没有包括FDG-CT和患者症状，但它是唯一得到ACCP推荐的金标准模型。诊断模式有助于临床医生决定谁需要随访，进一步检查，或者在第二步外科转诊。

综上所述, 本研究发现SPN越大，其恶性病变的风险越高。分叶征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征均高度提示恶性可能。稠密、多发、爆米花样的散在钙化高度提示良性可能。良性结节也可以出现分叶征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征等相应表现，但比例较低；恶性结节也可以出现点状钙化，故对1个病例需综合各方面因素分析。年龄可以作为判断良恶性参考，但价值不大。两组空泡征对比，差异无统计学意义(P>0.05)，不能作为恶性的判断指标。总之，肺部低剂量薄层CT扫描实际意义明显，应推荐为常规体检项目，尤其在胸部正侧位片怀疑肺部结节的体检者，可以进一步采用CT作为确诊和复查的可信手段，而肺部SPN的持续健康管理非常重要，可以指导体检者做出正确的就医流程，不过度医疗，避免漏诊。

[1]Ost D, Fein A M, Feinsilver S H. Clinical practice. The solitary pulmonary nodule[J]. N Engl J Med, 2003, 348(25): 2535-2542.

[2]Deppen S A, Grogan E L. Using Clinical Risk Models for Lung Nodule Classification[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2015, 27(1): 30-35.

[3]Henschke C I, Yankelevitz D F,etal. Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening[J]. N Engl J Med, 2006, 355(17): 1763-1771.

[4]Albert R H, Russell J J. Evaluation of the solitary pulmonary nodule[J]. Am Fam Physician, 2009, 80(8): 827-831.

[5]Linning E, Wu S, Wang K,etal. Computed tomography quantitative analysis of components: a new method monitoring the growth of pulmonary nodule[J]. Acta Radiol, 2013, 54(8): 904-908.

[6]Seemann M D, Seemann O, Luboldt W,etal. Differentiation of malignant from benign solitary pulmonary lesions using chest radiography, spiral CT and HRCT[J]. Lung Cancer, 2000, 29(2): 105-124.

[7]Baldwin D R. Prediction of risk of lung cancer in populations and in pulmonary nodules: Significant progress to drive changes in paradigms[J]. Lung Cancer, 2015, 89(1): 1-3.

AStudyontheHealthManagementofPulmonaryNodule

ZhouZhongfang,PangXianlun△,LuoJiahong,WangQingwen,LiLing,ZhangYing,ChenGuangmei,RenLili.

TheCentreofHealthManagementCenter&PhysicalExamination,TheAffiliatedTCMHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China

ObjectiveTo explore the screening methods and health management of the benign and malignant pulmonary nodules in healthy people.MethodsThe results of the thin-slice CT scan of lung and pathological examination in 128 cases receiving physical examination from October of 2010 to October of 2016 in The Affiliated TCM Hospital of Southwest Medical University were analyzed retrospectively, and those cases were divided into the benign group and the malignant group. The two groups were compared in terms of the factors including nodule size, lobulation sign, spiculation sign, vessel convergence sign, pleural indentation sign, vacuole sign, combined calcification, nodule location and age of onset. Then the Mayo Clinic Model Equation of lung cancer and SPSS statistical software were used to perform the statistical analysis.ResultsThere were significant differences between the two groups in the lesion diameter, lobulation sign, speculation sign, vessel convergence sign and pleural indentation sign (P<0.05 orP<0.01) and no significant differences in the vacuole sign, age of onset, and nodule location (P>0.05).ConclusionThe greater solitary pulmonary nodules means the higher risk of malignant lesions. The signs of lobulation, spiculation, vessel convergence and pleural indentation suggest the malignant possibility, while the nodule calcification suggests the benign possibility. It is proposed that the thin-slice CT scan of lung be taken as the routine examination item of the high-risk population, which is of great significance for the health management of patients with solitary pulmonary nodules.

Pulmonary thin-slice CT scan; Solitary pulmonary nodule; Health management

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.r.20171120.1045.016.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.06.024

R655.3；R193

A

西南医科大学-西南医科大学附属中医医院联合专项项目(No:西南医大[2016]4号)

△

庞显伦，E-mail：yanjieliwei @163.com