输尿管上段结石经尿道输尿管硬镜碎石术与腹膜后腹腔镜切开取石术的临床疗效比较*

龙家才，王 刚

1.巴中市中心医院 泌尿外科(巴中 636000)；2.重庆市第九人民医院 泌尿外科(北碚 400700)

·论著·

输尿管上段结石经尿道输尿管硬镜碎石术与腹膜后腹腔镜切开取石术的临床疗效比较*

龙家才1，王 刚2Δ

1.巴中市中心医院 泌尿外科(巴中 636000)；2.重庆市第九人民医院 泌尿外科(北碚 400700)

目的比较经尿道输尿管硬镜碎石术与腹膜后腹腔镜切开取石术治疗输尿管上段结石的临床疗效。方法收集2016年1月至10月巴中市中心医院泌尿外科收治的117例输尿管上段结石患者的临床资料， 根据取石方法的不同，将其分为硬镜组(n=67例)和腹腔镜组(n=50例)，比较两组患者手术情况、结石清除率及并发症发生情况。结果行经尿道输尿管硬镜碎石术患者的手术时间、术中出血量、住院天数及术后VAS评分均优于行腹膜后腹腔镜切开取石术患者(P<0.05)；硬镜组患者并发症发生率大于腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。在结石直径>1.2 cm的两组患者中，硬镜组术后出现切口感染、发热的患者较腹腔镜组少，需要二次体外碎石的患者多于后者，差异具有统计学意义(P<0.05)；结石直径≤1.2 cm的患者，两组间一次性结石清除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论在输尿管上段结石的治疗中，经尿道输尿管硬镜碎石较腹腔镜切开取石术更有优势，可作为结石直径≤1.2 cm患者首选术式。

输尿管上段结石；输尿管镜；腹腔镜；临床疗效

近年来泌尿系结石在我国的发病率有所增长，其年新增发病人数约150～200/10万人，其中，输尿管结石占泌尿系统结石的比例为33%～54%，约95%输尿管结石好发于输尿管上段[1-2]。目前微创手术是治疗输尿管上段结石的主要治疗方法，包括后腹腔镜输尿管切开取石术、逆行输尿管镜碎石术、微创经皮肾镜取石术、体外冲击波碎石术、输尿管气压弹道碎石术等[3-4]。本研究通过比较经尿道输尿管硬镜碎石术与腹膜后腹腔镜切开取石术治疗输尿管上段结石的临床疗效，旨在明确输尿管上段结石的大小与手术方法选择的相关性，从而为选择输尿管上段结石最优的治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2016年1月至10月巴中市中心医院泌尿外科收治的输尿管上段结石患者的临床资料。纳入标准：1)术前经影像学检查确诊为输尿管上段结石；2)结石滞留时间≥2个月；3)结石直径≥1.0 cm或<1.0 cm，行体外冲击波碎石术无效者。排除标准：1)全身出血性疾病；2)严重的内科疾病，如高血压、糖尿病及重要脏器功能不全；3)严重肾盂积水继发感染或破肾者；4)妊娠患者；5)有盆腔外伤、手术史。共纳入研究对象117例，男79例，女38例，根据取石方法的不同，分为硬镜组与腹腔镜组。硬镜组患者67例，男46例，女21例，年龄(55.8±30.4)岁，结石大小约(1.6±0.7)cm，结石直径>1.2 cm 患者45例；腹腔镜组患者50例，男33例，女17例，年龄(53.5±28.1)岁，结石大小约(1.5±0.9)cm，结石直径>1.2 cm 患者31例。两组患者性别、年龄、结石位置、尿白细胞数目和结石大小比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。所有患者及家属均知情同意并签署手术同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 硬镜组 患者麻醉成功后，取头高臀低位，常规消毒，铺无菌巾，经尿道插入F8尿管，待引流尿液后，顺尿管插入输尿管硬镜(Wolf，F8/9.8)到膀胱，顺导丝插入输尿管镜，钬激光功率设定为3 J/8 Hz，将输尿管镜插到阻力(输尿管结石)处，在碎石过程中用阻石网篮套住结石，避免结石上移，用钬激光将结石粉碎至约3 mm,退出输尿管镜，顺导丝插入双J管，术后1 d拔出尿管，1个月后复查泌尿系平片，拔出双J管。

1.2.2 腹腔镜组 腋中线髂嵴上2 cm处作一横行皮肤切口。术中建立二氧化碳气腹在腰大肌的内缘可见到输尿管。用抓钳夹住近端输尿管，防止结石上移返回肾内。切开输尿管，取出结石，放入双J管，用可吸收线缝合输尿管。术后1 d拔出尿管，1个月后复查泌尿系平片，拔出双J管。

1.3 观察方法

术后3 d内行泌尿系超声复查，判断是否有残余结石，若残余结石长径<3 mm者，认为结石可自行排出，视为结石清除。如残余结石长径>3 mm，则视为取石未成功。观察患者术中出血量、手术时间、术后视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分、术后住院天数、两组患者未成功例数及术后并发症发生情况。术后1个月复查泌尿系超声，统计结石清除率。

采用VAS评价手术后患者疼痛的严重程度[5]，VAS疼痛评分标准(0～10分)：0分:无痛；≤3分:疼痛程度轻微，患者能忍受；4～6分:患者疼痛程度较重并影响睡眠，但是尚可忍受；7～10分:患者感觉渐强烈的疼痛，难以忍受，严重影响患者的食欲和睡眠，需要医疗干预止痛。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术中、术后情况比较

采用经尿道输尿管硬镜碎石术患者的手术时间、术中出血量、住院天数及术后VAS评分均优于行腹膜后腹腔镜切开取石术患者，差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者术中、术后一般情况比较

2.2 两组患者术后并发症比较

术后硬镜组患者出现了5例并发症：3例输尿管狭窄，1例血尿，1例脓毒症；腹腔镜组患者出现2例并发症：1例输尿管狭窄，1例漏尿。两组并发症发生率比较，差异具有统计学意义(2=0.610，P<0.05)。

2.3 结石直径>1.2 cm或≤1.2 cm患者术后情况分析

在结石直径>1.2 cm两组患者中，硬镜组患者术后出现切口感染、发热的患者较腹腔镜组少，但需要二次体外碎石的患者较腹腔镜组多，差异均有统计学意义(P<0.05)(表3)。两组结石直径≤1.2 cm患者中，硬镜组患者术后出现切口感染、发热的患者仍较腹腔镜组少，差异有统计学意义(P<0.05)，但需要二次体外碎石患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表3 两组直径>1.2 cm输尿管上段结石的治疗情况[n(%)]

表4 两组直径≤1.2 cm输尿管上段结石的治疗情况[n(%)]

3 讨论

临床治疗输尿管结石的疗效与许多因素有关，包括结石组成成分、位置和大小、患者的身体状况、外科医生的技术水平和仪器的可用性。输尿管镜取石术已成为一个对输尿管病变进行诊断和治疗的主要技术。对于输尿管上段的结石，输尿管镜的使用频率不断增多，尤其是钬激光技术的应用，为输尿管镜取石提供了便利。钬激光具有较好的方向性和安全性，可将结石粉碎成直径<3 mm，而且导致输尿管穿孔的可能性较小[6-7]。

虽然应用输尿管镜治疗输尿管结石取得了一定的效果，但研究[8-9]指出，应用输尿管镜治疗输尿管上段结石的结石清除率为84.5%，对于直径>1 cm结石的清除率约为82.6%，对于输尿管中段和输尿管下段结石清除率分别为89.4%和94.2%，表明对于输尿管上段结石，应用输尿管镜取石存在一定的困难。

1979年Wickman首次使用腹腔镜通过腹膜后途径行输尿管切开取石术，到1994年，Harewood利用腹腔镜进行了输尿管切开取石术也取得成功，标志着腹腔镜取石手段日渐成熟。学者研究[10-11]表明，腹腔镜输尿管切开取石术安全有效，相对于开放手术具有恢复快、出血少、痛苦小及创伤小的特点，并且腹腔镜的放大效果有利于手术医师进一步看清血管及周围脏器，避免术后并发症的出现，并且可同时处理肾孟输尿管连接部狭窄等疾病，是一种安全有效的治疗方法。

为了比较经尿道输尿管硬镜碎石术与腹膜后腹腔镜切开取石术对输尿管结石的临床疗效和适用人群，本研究对同期输尿管上段结石患者按手术方式进行分组观察，结果表明：经尿道输尿管硬镜碎石术的手术时间、术中出血量、住院天数以及术后VAS评分均明显优于腹膜后腹腔镜切开取石术，但是术后并发症较后者多，其中硬镜组出现了5例并发症，包括3例输尿管狭窄，1例血尿，1例脓毒症，而腹腔镜组患者只出现了1例输尿管狭窄，1例尿侧漏。

Neto等[12]研究发现，对于直径>1 cm的输尿管上段结石，腹腔镜的结石清除率约为93.3%，远远高于体外冲击波碎石和输尿管镜。我国学者研究[13]认为，对于直径>1.2 cm的输尿管上段结石，腹腔镜的结石一次性清除率高于输尿管镜，且腹腔镜患者出现输尿管狭窄等并发症的概率低于输尿管镜。本研究将结石直径>1.2 cm和≤1.2 cm的患者临床资料进行统计分析，结果表明，结石直径>1.2 cm患者，硬镜组一次性结石清除率为82.22%，腹腔镜组为96.77%，二者比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；结石直径≤1.2 cm患者，两组间一次性结石清除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但前者并发症发生率如术后发热和切口感染低于后者。结果表明，结石较大的患者采用腹膜后腹腔镜切开取石术更有效，但应该尽量避免切口感染；结石较小患者更应该优先选择输尿管镜钬激光碎石。

综上所述，经尿道输尿管硬镜碎石术与腹膜后腹腔镜切开取石术治疗输尿管上段结石相比，前者具有手术时间短、出血少、痛苦小等优点，建议结石直径≤1.2 cm患者首选；后者对于直径>1.2 cm结石具有更高的一次性清除率。

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AComparativeStudyontheClinicalEfficacyofTransurethralUreteroscopicLithotripsyandRetroperitonealLaparoscopicUreterolithotomyforUpperUreteralCalculi

LongJiacai1,WangGang2△.

1.DepartmentofUrology,CentralHospitalofBazhong,Bazhong636000,China; 2.ChongqingNinthPeople'sHospital,Chongqing400700,China

ObjectiveTo study the clinical efficacy of transurethral ureteroscopic lithotripsy and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for upper ureteral calculi.MethodsThe clinical data of 117 patients with upper ureteral calculi treated from January to October of 2016 in Central Hospital of Bazhong were collected. Those patients were divided into the hard lens group (n=67) and laparoscope group (n=50) according to the different methods of lithotomy. The stone clearance rate and complications were compared between the two groups.ResultsThe operative time, intraoperative blood loss, length of hospital stay and postoperative VAS score of the patients with transurethral ureteroscopic lithotripsy were better than those of the patients with retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy (P<0.05). There were fewer patients with incision infection and fever in the hard lens group than in the laparoscopic group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Among the patients with the stone diameter greater than 1.2 cm in the two groups, the number of the patients requiring two extracorporeal lithotripsy in the hard lens group was larger than that in the laparoscopic group, the difference was statistically significant (P<0.05). There was no significant differences in the one-time clearance rate between the two groups among the patients with the stone diameter no more than 1.2 cm (P>0.05).ConclusionThe transurethral ureteroscopic lithotripsy has a significant advantage over the retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for upper ureteral calculi, and it can be recommended as the best surgical method for the patients with the stone diameter no more than 1.2 cm.

Upper ureteral calculi; Ureteroscopy; Laparoscopy; Clinical efficacy

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20171120.1042.002.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.06.013

R699

A

四川省医学科研青年创新课题(No:Q15010)

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王 刚，E-mail:lancet163@163.com