经皮肾镜碎石术联合输尿管软镜碎石术治疗≥2 cm肾下盏结石的疗效观察

刘小勇，邬 韬，向宸辉，陈胜龙

1.成都医学院第一附属医院 泌尿外科(成都 610500)；2.川北医学院附属医院 泌尿外科(南充 637000)

·论著·

经皮肾镜碎石术联合输尿管软镜碎石术治疗≥2cm肾下盏结石的疗效观察

刘小勇1，邬 韬2，向宸辉1，陈胜龙1

1.成都医学院第一附属医院 泌尿外科(成都 610500)；2.川北医学院附属医院 泌尿外科(南充 637000)

目的探讨经皮肾镜碎石术(PCNL)联合输尿管软镜碎石术(fURL)处理≥2 cm肾下盏结石的安全性和有效性。方法选取2014年6月至2016年11月因肾下盏结石于成都医学院第一附属医院行PCNL联合fURL或仅行PCNL手术的59例患者为研究对象, 根据采用手术方式的不同分为PCNL联合fURL组 (n=30)和PCNL组(n=29)。比较两组患者在手术时间、住院时间、手术并发症发生率、血红蛋白下降量和结石清石率方面的差异。结果两组患者在年龄、结石大小和性别方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。PCNL联合fURL组和PCNL组在一期结石清除率(93.3%、72.4%)，手术时间(115.75±16.13)min、(68.78±11.50)min和住院时间(13.40±0.76)d、(9.60±1.13)d 等结局指标方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。在术后血红蛋白下降值(8.50±0.73)g·L-1、(7.20±0.21)g·L-1)和并发症发生率(16.7%、10.3%)方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论PCNL联合fURL治疗≥2 cm肾下盏结石具有创伤小、并发症少、结石清除率高等优点，安全、有效，值得临床推广应用。

输尿管软镜碎石术；经皮肾镜碎石取石术；肾下盏结石

泌尿系统结石是泌尿外科的常见病、多发病，发病率为 5%～14%[1]。在其治疗方案方面，微创手术已基本取代传统开放手术[2]。目前，肾结石常用的外科治疗方法有体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscope lithtripsy，fURL)和经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy lithotripsy ，PCNL)[3]。肾脏下盏由于位置及重力作用的影响，是结石最常见的好发部位，约占全部肾脏结石的35%[4]。由于肾脏下盏特殊的解剖位置及盏颈大小、长度、夹角等因素的影响，使肾下盏结石的临床治疗成为一个难题。研究表明采用ESWL结石清除效果欠佳。近年来，fURL和PCNL被广泛应用于肾下盏结石的微创治疗[5]，但fURL 和 PCNL 两种手术方式单独处理肾下盏结石，特别是≥2 cm肾下盏结石时，难以达到较好的一期清石率，而两种方法联合应用则可以互相取长补短[6-8]。本研究回顾性分析了行PCNL联合fURL和仅行PCNL手术的59例患者的临床资料，旨在比较PCNL联合fURL手术的安全性和有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年6月至2016年11月因肾下盏结石于成都医学院第一附属医院行PCNL联合fURL和仅行PCNL手术的59例患者为研究对象。 纳入标准：结石位于肾脏下盏且≥2 cm；结石仅位于单侧肾脏；患者愿意行PCNL联合fURL或仅行PCNL手术。排除标准：合并输尿管结石、输尿管狭窄、双侧肾结石患者；心肺功能严重异常患者；肾下盏结石≤2 cm、既往行输尿管手术、肾周积脓、脊柱畸形等情况或影响统计结果的患者。研究对象男36例，女23例；年龄 21～75岁，平均48岁。患者均经泌尿系超声、腹部CT 扫描或静脉尿路造影+泌尿系统腹部平片(IVU+KUB) 检查确诊，并明确结石的大小及位置。按照采取手术方式的不同分为PCNL联合fURL组(n=30 例)和PCNL组(n=29例)。

1.2 手术方法

1.2.1 PCNL联合fURL组 术前2周患者患侧均预置输尿管Double-J管。采用全身麻醉，取截石位，用膀胱镜在患侧取出Double-J管后，置入输尿管导管后改俯卧位。在超声定位下将穿刺针刺入肾盂或肾下盏，置入导丝，拔除穿刺针，在导丝引导下应用扩张器初步扩张穿刺通道至22 Fr，将可剥皮鞘置入肾盂或肾下盏，应用气压弹道或超声清石系统清除结石。术后顺行置入 6 Fr Double-J 管，并留置肾造瘘管。术后3 d复查尿路KUB平片或CT，残石≥5 mm 为临床有意义的结石残留。患者如无发热、明显出血等特殊不适，则行fURL手术：患者行全身麻醉，取截石位，采用电子输尿管软镜URF-V(日本Olympus公司)钬激光碎石方法。经尿道膀胱镜下输尿管内置入超滑导丝，导丝引导下置入16 Fr输尿管软镜扩张鞘，输尿管软镜沿扩张鞘顺行进入至肾盂或结石所在部位，应用钬激光击碎结石，必要时采用套石篮辅助取石，术后于患者输尿管置入 6 Fr Double-J管，上至肾盂，下至膀胱。Double-J均留置4周。

1.2.2 PCNL组 采用全身麻醉，患者先取截石位，用膀胱镜在患侧取出Double-J管后，置入输尿管导管后改俯卧位。在超声定位下将穿刺针刺入肾盂或肾下盏，置入导丝，拔除穿刺针，在导丝引导下应用扩张器初步扩张穿刺通道至22 Fr，将可剥皮鞘置入肾盂或肾下盏，应用气压弹道或者超声清石系统清除结石。多个肾盏结石必要时可增加通道。术后顺行置入 6 Fr 双 J 管，并留置肾造瘘管。

两组患者均于术后3 d行 KUB 或超声检查，了解双J管位置及结石残留情况。双J管均留置4周。清石成功标准：术后 1 个月复查KUB或腹部CT，若无结石残留或残留≤0.5 cm，且无明显临床症状则视为碎石成功。

1.3 观察指标

两组患者手术时间、住院时间、手术并发症发生率、结石清石率和血红蛋白下降量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般基线资料比较

两组患者在年龄、结石大小、性别等基线资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性(表1)。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组结局指标比较

PCNL 联合fURL组和PCNL组在一期结石清除率(93.3%、72.4%)，手术时间(115.75±16.13)min、(68.78±11.50)min和住院时间(13.40±0.76)d、(9.60±1.13)d方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。在术后血红蛋白下降值(8.50±0.73)g·L-1、(7.20±0.21)g·L-1和并发症发生率(16.7%、10.3%)方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。并发症发生方面，PCNL联合fURL组在fURL术后有3例患者出现发热，1例出现输尿管损伤，1例出现肾脏出血，经保守治疗后好转。PCNL组发生1例术后肾脏出血、血红蛋白进行性下降，行肾动脉高选择栓塞止血。2例术后发生高热。

表2 两组碎石有效性与安全性评价指标之间的比较

3 讨论

2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南认为，ESWL 是治疗<2 cm肾盂及中上盏结石的首选方法，更大的结石则采用PCNL；对于肾下极的结石，ESWL效果往往不理想，因此微创腔内治疗 (PCNL 及 fURL) 常被推荐为>15 mm 肾下极结石的处理方法[9]。但肾下盏结石≥2 cm时，采用PCNL处理治疗较为困难。随着经尿道腔镜技术的发展和其在临床上的广泛应用，输尿管镜取石术成为泌尿系统结石取石碎石术的重要组成部分，尤其是fURL的使用，提高了肾下盏结石等复杂性尿路结石的清除率[10-12]。本研究通过回顾性的病例对照研究，探讨PCNL联合fURL治疗≥2 cm肾下盏结石的疗效。结果表明，PCNL联合fURL与仅行PCNL相比，在结石清除率上有较大优势，差异有统计学意义；但住院时间和手术时间均长于PCNL术组，差异有统计学意义。在血红蛋白下降量和并发症发生方面两组比较，差异无统计学意义。

PCNL被认为是治疗复杂性上尿路结石的首选治疗方法[3]。尽管PCNL有较高结石清除率及碎石效率，但并发症发生率较高, 研究[13-14]报道，并发症发生率最高约84%， 虽多数为轻微并发症但严重肾出血仍占0.6% ～1.4%。单通道或微手术方法可能存在视野盲区，导致结石碎石不彻底，多通道则又会导致患者出现严重出血或发生脓毒症，增加术后并发症发生概率，因此，单通道手术方式对治疗肾下盏具有一定局限性。此外，随着碎石操作时间的延长，导致肾盂或肾盏部位出血，增加操作难度；另由于肾镜在肾内不能自由变换方向，可能无法处理部分肾下盏[15-16]。

随着输尿管软镜的普及与应用，泌尿外科医师越来越倾向于利用人体的自然腔道来完成操作，可以达到输尿管硬镜不能到达肾脏内的位置， 避免PCNL在建立通道时对肾脏造成的损害，具有创伤小、恢复快、住院时间短和并发症发生率低等优势， 在处理直径≤2 cm 的肾结石方面，体现了ESWL和PCNL无法比拟的优越性[17]，并且在处理肾下盏结石时可以采用套石篮等方法进一步提高碎石效率和降低手术并发症[18-19]。但是对于≥2 cm肾结石，软镜相较于PCNL碎石效率较低，一期清石率低，PCNL目前仍是大多数>2 cm肾结石和复杂肾结石首选的治疗方式。一般PCNL术后残石均<2 cm，故软镜在处理残石方面比较合适[20]。

PCNL联合fURL的治疗方式有效利用了两种手术方法的优点，在一定程度上能减少经皮肾镜取石通道的数目，提高结石清除率并减少手术并发症，是处理复杂性肾结石特别是≥2 cm肾下盏结石的有效方法，并且也是目前处理肾下盏结石新的手术方法。本研究采用单通道 PCNL联合fURL治疗≥2 cm肾下盏结石，结石总清除率达到 92.3%，优势为：1)对于较大(≥2 cm)的肾下盏结石，PCNL可在一期清除大部分肾结石，提高一期清石效率。2)二期取石时，利用软镜找到结石后，如结石不大可用软镜碎石；如结石较大，可用套石篮将结石套回肾盂内，再经原通道PCN取石碎石，提高了碎石、取石的效率。3)PCNL一般采用后组中盏作为经皮肾通道，下盏有时不易到达，而软镜可到达以上各盏。

综上所述，PCNL联合fURL治疗≥2 cm肾下盏结石具有创伤小、并发症少和结石清除率高等优点，安全、有效，值得临床推广应用。但本研究样本量较小，且是回顾性研究，在分组方法上并未采用随机分组等均会一定程度影响研究结果的可靠性，在未来的研究中尚需更大样本前瞻性研究得出更为可靠的结论。

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TheCurativeEffectObservationofPercutaneousNephrolithotomyCombinedwithFlexibleUreteroscopeLithotripsyintheTreatmentofthe≥2cmStonesintheLowerKidneyCalyx

LiuXiaoyong1,WuTao2,XiangChenhui1,ChenShenglong1.

1.DepartmentofUrology,TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China；2.DepartmentofUrology,TheAffiliatedhospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,China

ObjectiveTo explore the efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) combined with flexible ureteroscope lithtripsy (fURL) in the treatment of the ≥2cm stones in the lower kidney calyx.Methods59 patients with lower calyx calculi undergoing PCNL combined with fURL or fURL only in The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College from June of 2014 to November of 2016 were selected and divided into the PCNL and fURL group (n=30) and the PCNL group (n=29) according to the operation methods. The two groups were compared in terms of the surgery time, length of hospital stay, complication rate, decrease of hemoglobin and stone clearance rate.ResultsThere were no significant differences in the age and gender of patients and the size of stones between the two groups (P>0.05). As to the outcome indicators, the stone clearance rate of Stage I, surgery time, and length of hospital stay were 93.3%, (115.75±16.13)min, and (13.40±0.76)d respectively in the PCNL and fURL group and 72.4%, (68.78+11.50)min, and (9.60±1.13)d respectively in the fURL group, and the differences were statistically significant between the two groups (P<0.05). The hemoglobin decreased by (8.50±0.73)g·L-1in the PCNL and fURL group and (7.20±0.21) g·L-1in the fURL group and the complication rate was 16.7% in the PCNL and fURL group and 10.3% in the fURL group, and the differences were not statistically significant(P>0.05).ConclusionPCNL combined with fURL is safe and effective with less traumas and complications and high stone clearance rate in the treatment of the ≥2cm stones in the lower kidney calyx, so it is worth the clinical popularization.

Flexible Ureteroscope Lithtripsy; Percutaneous Nephrolithotomy; Lower calyx calculi

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20171016.1107.006.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.06.015

R699

A