经颈内静脉肝内门体静脉分流术预防肝硬化门静脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂出血的效果研究*

乔江蓉

四川大学华西医院 消化内科(成都 610041)

·论著·

经颈内静脉肝内门体静脉分流术预防肝硬化门静脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂出血的效果研究*

乔江蓉

四川大学华西医院 消化内科(成都 610041)

目的探讨经颈内静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)对肝硬化门静脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂出血的临床防治效果。方法将四川大学华西医院2015年4月至2017年5月收治的85例肝硬化食管胃底静脉曲张患者根据治疗方法不同分为治疗组(n=45)和对照组(n=40)，前者行TIPS术治疗，后者予内镜下套扎与硬化剂注射(EIS)治疗。统计两组治疗后静脉曲张清除率、再出血率等，并记录两组治疗前后血流动力学及血清肝功能指标水平变化。结果治疗组治疗后静脉曲张清除率(95.56%)明显高于对照组(80.00%)，且治疗后60 d再出血率(11.11%)明显低于对照组(30.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组术后支架通畅率为97.78%，仅1例发生支架堵塞，予再通、球囊扩张治疗后通畅。两组治疗前各项血流动力学指标与血清肝功能指标水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后门静脉压(PVP)、门体循环压力差(PSG)、肝静脉压力梯度(HVPG)、门静脉血流量(QPV)均明显降低，且治疗组上述指标降低幅度均明显较对照组大(P<0.05)；两组治疗后30 d血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、胆红素(TBIL)水平均较治疗前明显改善，但与对照组相比，治疗组血清TBIL水平明显高，ALB、PLT明显低，差异有统计学意义(P<0.05)。结论与内镜联合药物防治肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血相比，TIPS术在清除静脉曲张、预防再出血、改善门静脉系统血流动力学状态及保护肝功能方面均有突出的优势。

经颈内静脉肝内门体静脉分流术；肝硬化；门静脉高压；食管胃底静脉曲张；破裂出血

肝硬化主要由乙型、丙型病毒性肝炎发生发展而来。临床上，多数肝炎肝硬化患者在失代偿期肝脏内血流及肝脏内的阻力增加，进一步发展为肝硬化门脉高压症，此时患者以食管胃底静脉曲张为常见临床表现。与此同时，门静脉高压作为诱发食管胃底静脉曲张破裂出血的重要因素，常形成广泛的门-体侧支循环，胃底静脉曲张是最早形成的侧支循环之一，可引起致死性大出血[1]。随着我国各种肝炎发病率不断增高，肝硬化门静脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂出血作为失代偿期肝硬化的常见严重并发症，近年来临床发生率亦始终居高不下[2]。早期国外研究[3]显示，门脉高压症患者胃底静脉曲张发生率高达60%～80%，出血死亡率高达17%～51%。随着介入技术的不断更新和发展，经颈内静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS) 已成为对症治疗此病的常见方法之一，也是肝硬化静脉曲张破裂出血的二线治疗方案[4]。本研究分析85例肝硬化门静脉高压合并食管胃底静脉曲张患者的临床资料，探讨TIPS对此病的防治效果，以期为临床后期治疗提供借鉴和理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析四川大学华西医院2015 年4 月至2017年5月收治的85例肝硬化门静脉高压合并食管胃底静脉曲张患者的临床资料，根据治疗方法不同将其分为治疗组(n=45)和对照组(n=40)。纳入标准：年龄≥19岁且≤75岁；有明显呕血、脾大、脾功能亢进、腹水等临床症状；根据既往病史、实验室检查及胃镜检查明确诊断，并符合中华医学会肝病学分会确定的相关诊断标准[5]；肝功能Child-Pugh分级[6]A级或B级；具备相关手术指征和适应证；患者对本研究知情同意。排除标准：合并心脑血管、肺、肾等严重原发性疾病、免疫相关疾病、肝癌等其他恶性肿瘤；近1月内出现消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等并发症；影像学检查前有应用利尿剂、硝酸盐类及血管收缩、扩张药物等其他药物治疗该病；既往行门体分流、断流手术、食管静脉曲张套扎术、胃镜下或介入曲张静脉胶体栓塞术者；病历资料、随访资料不全、妊娠及哺乳期妇女。两组性别、年龄、体质量、肝硬化类型、肝功能Child-Pugh分级等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 两组基线资料比较

1.2 治疗方法

治疗组行TIPS术治疗。穿刺右股动脉后插入导管鞘，然后将5FRH导管送入肠系膜上动脉，并行间接门静脉造影，确认门静脉通畅后行右侧颈内静脉穿刺，导丝引导下采用扩张管常规行穿刺道扩张，然后置入RUPS-100头端至肝静脉，头-脚方向逆时针旋转RUPS-100柄部调节器以指引穿刺针穿刺，穿刺方向略微偏向前下方，入门静脉穿刺成功后实施门静脉主干测压操作，随后经鞘管送入5 F单弯导管入脾静脉以远，行直接门静脉造影后细致观察，对有明显曲张胃冠状静脉、胃底静脉者行胃底静脉导管插入、置入弹簧圈操作，以完成完全闭塞胃冠状静脉与所属胃底静脉；将RUPS-100再次置入脾静脉或肠系膜上静脉以球囊扩张穿刺，并依照球囊扩张程度、门体循环压力差(PSG)置入聚四氟乙烯涂层覆膜支架(根据患者实际情况选择合适的直径范围，本研究为6～10 mm)，完成后予6 250单位肝素静脉推注，并维持4 d。术后常规给予预防感染和肝性脑病、抗凝、抑酸、补液等治疗。对照组予内镜下套扎与硬化剂注射(EIS)联合治疗。采用Olympus GIF Q260胃镜，常规检查，观察食管胃底静脉曲张情况(程度、范围、数量、血栓、红色征、活动性出血等)，然后退镜，将安置有套扎器的胃镜送至胃腔食管连接处并螺旋向上套扎曲张静脉，若有活动性出血则先套扎出血静脉以止血，然后退镜至食管与胃交界处，选择距门齿40 cm处为注射点，硬化剂为1%乙氧硬化醇，行环开注射，每条静脉注射约8 mL，总剂量8～40 mL，拔针前注射少量组织胶，至曲张静脉消失。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评价 统计两组治疗后静脉曲张清除率(食管胃底静脉曲张完全消失)，治疗后30、60 d再出血率及治疗组支架通畅率。

1.3.2 血流动力学评价 记录两组治疗前、治疗后24 h血流动力学变化，包括门静脉压(PVP)、门体循环压力差(PSG)、肝静脉压力梯度(HVPG，为分流道建立前后门静脉压力与游离肝静脉压力之差)，并于门静脉主干距左右分叉2 cm处行彩色多普勒超声检查，通过影像学资料获取门静脉内径(D)，平均血流速度(Vmean)，参考公式得出门静脉血流量(QPV)=1/4πD2·Vmean·60(mL/min)。

1.3.3 肝功能评价 治疗前、治疗30 d后收集两组空腹外周血离心后取血清，采用自动生化分析仪检测两组肝功能相关指标：谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)和胆红素(TBIL)水平。

1.4 统计学方法

所有数据采用统计学软件SPSS 19.0分析处理，定性资料采取例数(%)描述，组间一般资料、静脉曲张清除率、再出血率等比较采用2检验；定量资料采用均数±标准差描述，组间血流动力学指标、肝功能指标水平变化比较采用t检验；检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 两组治疗效果

治疗组治疗后静脉曲张清除率(95.56%)明显高于对照组(80.00%)，且治疗后60 d再出血率(11.11%)明显低于对照组(30.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。治疗组术后支架通畅率为97.78%(44/45)，仅1例发生支架堵塞，给予再通、球囊扩张治疗后通畅。

表2 两组治疗效果比较[n(%)]

注：*为治疗30、60 d后累计数据

2.2 两组治疗前后血流动力学变化

两组患者治疗前各项血流动力学指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后PVP、PSG、HVPG、QPV均明显降低，且治疗组治疗后PVP、PSG、HVPG、QPV降低幅度明显较对照组大，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

2.3 两组肝功能改善效果

两组患者治疗前血清肝功能指标水差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后30 d血清TBiL、ALB、ALT均较治疗前明显改善，且治疗组与对照组相比，血清TBIL水平明显高，ALB、PLT明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表3 两组治疗前后血流动力学变化比较

注：与同组治疗前相比，*P<0.05

表4 两组肝功能指标水平改善效果比较

注：与同组治疗前相比，*P<0.05

3 讨论

肝硬化患者失代偿易导致门静脉高压，主要与肝硬化患者纤维组织增生与再生结节形成导致动静脉短路和血流阻力增加相关，由于门脉系统压力升高，自发性胃/脾-肾分流道重新开放且随时间推移分流道直径增大，血管壁增厚，并在血管扭曲的部位易形成食(或)胃底静脉迂曲，进而出现食管胃底静脉曲张，此时，门脉高压侧枝循环的建立与开放较常见，极易出现静脉曲张破裂出血，加之肝硬化进展过程中本身可引起肝内微循环受阻和肝细胞修复受损，可引起再出血甚至肝性脑病[7]。临床报道[8]显示,食管胃底曲张静脉出血发生后1 d内再出血率为30%～50%，1年内可达60%～80%，若未经预防治疗，>60%的患者1～2年内可发生再出血，严重影响疾病预后。目前临床普遍推荐的治疗肝硬化静脉曲张出血的方案为内镜下止血(如套扎术或硬化术)联合液体复苏、血管活性药物、抗生素等，但上述治疗后仍有10%～15%患者因治疗失败需多次内镜止血与反复输血治疗[9]。

TIPS是指由颈内静脉途经下腔静脉插管至肝静脉，穿刺肝脏实质进入门静脉，并在肝实质内放置支架以建立有效的分流道并栓塞曲张静脉，从而实现分流门静脉血流，降低门静脉压力为目的的一种治疗术式。1989年Richter等[10]首次应用TIPS技术成功分流门静脉血流和降低门静脉压力，发现与传统外科分流术相比，TIPS更安全、微创和高效。此后，TIPS术以其微创、高效、安全等优势在临床中得到广泛认可，尽管临床曾有质疑认为，TIPS术后可出现分流道狭窄、肝性脑病和肝功能衰竭等并发症[11]，但近年来聚四氟乙烯覆膜支架的出现和临床应用，弥补了以往金属裸支架的弊端，可实现分流道血流与肝组织的隔离，并可阻止胆汁向分流道漏出或肝组织向分流道内部生长，可明显提高分流道的远期通畅率，极大降低分流道狭窄、肝性脑病和肝功能衰竭等并发症的发生；同时，TIPS的适应证不断扩大，进一步推广了TIPS的临床应用范围[12-13]。

本研究将85例肝硬化门静脉高压合并食管胃底静脉曲张患者根据治疗方式不同分为治疗组和对照组，分别行TIPS术、内镜下套扎与EIS治疗，治疗后观察结果显示，治疗组治疗后静脉曲张清除率(95.56%)明显高于对照组(80.00%)，且治疗后60 d再出血率(11.11%)明显低于对照组(30.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。同时，治疗组术后支架通畅率为97.78%，仅1例发生支架堵塞，予再通、球囊扩张治疗后通畅，提示与内镜联合药物相比，TIPS术能明显提高静脉曲张清除率，降低再出血率，防治肝硬化门静脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂出血的临床疗效更显著，且支架通畅率高，与姜琴等[14]报道一致。近年来有研究[15]发现，肝硬化门静脉高压症与食管胃底静脉曲张的发生皆与门静脉系统血流动力学异常(如门静脉D、Q明显增高)和相关压力(包括PVP、PSG、HVPG)持久增高密切相关；同时，肝硬化性静脉曲张作为肝脏纤维组织增生和肝脏受到损伤的一种愈合反应，患者可伴随明显的肝纤维化和肝功能受损，作为肝功能常见的指标，ALT为肝细胞损害指标，AST为肝脏合成凝血因子功能指标，TBIL为肝脏排泄功能指标，其在肝硬化性门静脉高压症和静脉曲张的治疗效果评估中有重要的价值[16]。本研究所有患者治疗前各项血流动力学及血清肝功能指标水平接近，治疗后PVP、PSG、HVPG、QPV及ALT、AST、TBIL水平均明显改善，但治疗组治疗后30 d PVP、PSG、HVPG、QPV水平及ALT、AST、TBIL水平改善幅度均较对照组大，表明TIPS术可明显改善门静脉系统血流动力学状态，并具有保护患者肝功能的作用。邓小军等[17]研究表明，PTIPS术能有效降低门静脉压，控制并预防食管胃底静脉曲张破裂出血，是一种安全、有效的肝内门体分流方法；吴吉圆等[18]研究也论证了TIPS术在防治肝硬化食管胃底静脉曲张再出血方面具有明显优势，并可有效减少肝脏损害。以上研究结果均与本研究观点一致。因此，TIPS术可作为预防肝硬化门静脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂出血的推荐方案。

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EffectofTransjugularIntrahepaticPortosystemicShuntonthePreventionofPortalHypertensionComplicatedwithGastroesophagealVaricealHemorrhageinPatientswithCirrhosis

QiaoJiangrong.

DepartmentofGastroenterology,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) on the prevention of portal hypertension complicated with gastroesophageal variceal hemorrhage in patients with cirrhosis.MethodsA total of 85 patients with liver cirrhosis and gastroesophageal varices treated in West China Hospital of Sichuan University from April of 2015 to May of 2017 were divided into the treatment group (n=45) and the control group (n=40) according to the different treatment methods. The former group was treated by TIPS while the latter group was treated with endoscopic ligation and endoscopic injection sclerotherapy (EIS). The variceal clearance rates and rebleeding rates in the two groups were statistically analyzed after treatment and the changes in the indexes of hemodynamics and liver function were recorded before and after treatment in the two groups.ResultsAfter treatment, the variceal clearance rate of the treatment group (95.56%) was higher than that of the control group (80.00%) the rebleeding rate at 60d after treatment in the treatment group was 11.11% and it was higher than that in the control group which was 30.00%, and the differences were statistically different (P<0.05). The patency rate of stent was 97.78% after treatment in the treatment group and there was only 1 case of stent blockage which was treated successfully with recanalization and balloon dilatation. The indexes of hemodynamics and liver function showed no significant differences between the two groups before treatment (P>0.05), while the portal venous pressure (PVP), portosystemic pressure difference (PSG), hepatic venous pressure gradient (HVPG) and blood quantities of portal vein (QPV) were decreased significantly after treatment (P>0.05) and the decreases in the treatment group were significantly greater than those in the control group (P<0.05). The levels of serum alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST) and bilirubin (TBIL) in the two groups were improved significantly at 30d after treatment, while the TBIL level was significantly higher and the levels of ALB and PLT were significantly lower in the treatment group than in the control group (P<0.05).ConclusionCompared with endoscopy combined with drugs for the prevention and treatment of the gastroesophageal variceal hemorrhage in patients with cirrhosis, TIPS has more prominent advantages in removing the varicose veins, preventing rebleeding, improving the hemodynamics of portal system and protecting the liver function.

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt; Liver cirrhosis; Portal hypertension; Gastroesophageal varices; Rupture hemorrhage

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20171113.1514.016.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.06.007

R473.5

A

四川省科技厅科技支撑计划(No：2012SZ33951)