替格瑞洛对急性ST抬高型心肌梗死急诊PCI病人缓慢心律失常发生的影响

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替格瑞洛对急性ST抬高型心肌梗死急诊PCI病人缓慢心律失常发生的影响

马登峰1，裴志强1，李炳蔚2，武利军3，王晨1，穆景博1，党振騠1，苏鑫1，白静1，张书毓1，邱金1

目的观察替格瑞洛对急性ST抬高型心肌梗死行急诊PCI治疗病人缓慢性心律失常发生的影响。方法回顾性分析在太原市中心医院和中国人民解放军第二六四医院的急性心肌梗死病人514例，分为替格瑞洛组(T组)和氯吡格雷组(C组)，比较两组之间一般资料，缓慢心律失常发生情况及住院天数、射血分数、肌钙蛋白峰值。进一步亚组分析，根据有无缓慢心律失常的发生，T组分为替格瑞洛缓慢心律失常组(TB)组和替格瑞洛无缓慢心律失常(TN)组；C组分为氯吡格雷缓慢心律失常组分为(CB)组和氯吡格雷无缓慢心率失常组(CN)组，比较TB组和TN组，CB组和CN组的一般临床资料。结果纳入完整病例514例，T组236例，C组278例。TB组和TN组比较，心率、收缩压、舒张压降低(P=0.000)；血钾降低(P=0.000)，血糖升高(P=0.021)，心力衰竭病史比例大(P=0.003)；B型脑钠肽升高[BNP(P=0.000)]。CB组和CN组比较，心率、收缩压、舒张压降低(P=0.000)；血钾降低(P=0.000)，血糖升高(P=0.013)；BNP升高(P=0.000)，左室射血分数(LVEF)降低(P=0.024)。结论急性ST抬高心肌梗死行急诊PCI治疗的病人使用替格瑞洛治疗，与氯吡格雷比较，对缓慢性心律失常的发生治疗无明显影响。

急性ST抬高型心肌梗死；缓慢性心律失常；替格瑞洛；氯吡格雷

急性ST段抬高型心肌梗死(acuteST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI)是一种发病率高、死亡率高，严重威胁人类健康和生命的心血管急症[1-4]。直接冠状动脉介入技术(PCI)是目前临床公认的有效治疗手段[1-4]。在直接PCI过程中，双联抗血小板治疗是各大指南要求直接PCI术前的基本治疗[5]。双抗治疗包括阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂的联合。P2Y12受体拮抗剂临床上常用经典药物氯吡格雷和新型药物替格瑞洛。替格瑞洛是可逆性P2Y12受体拮抗剂，其起效迅速，为非前体药，无需经肝脏代谢激活即可直接起效。PLATO研究显示与氯吡格雷比较，替格瑞洛可有效降低心血管事件和心血管疾病死亡率[6]。替格瑞洛具有影响腺苷代谢的作用，对缓慢心律失常有一定影响[7-8]。替格瑞洛对STEMI行直接PCI病人缓慢心律失常的发生和治疗，目前国内外相关研究较少。本研究评价在STEMI行直接PCI的病人，使用替格瑞洛治疗同时与氯吡格雷比较，缓慢心律失常发生的临床特点、影响因素及治疗的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选病例为2013年8月—2016年1月收集在太原市中心医院和中国人民解放军第二六四医院因STEMI住院行急诊PCI完整病例514例，使用P2Y12拮抗剂氯吡格雷治疗278例，使用替格瑞洛治疗236例。入选标准：急性心肌梗死(AMI)诊断标准依据2015年中华医学会心血管病学分会制定的指南[1]。排除标准：既往有缓慢心律失常病史；心肌疾病；严重肝脏、肾脏疾病；急性期脑血管疾病；严重感染；甲状腺功能异常；免疫性疾病；恶性肿瘤；对阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛过敏或因其他原因不能耐受者。

1.2 研究方法

1.2.1 分组 根据P2Y12受体拮抗剂使用分为替格瑞洛组(T组)和氯吡格雷组(C组)。进一步亚组分析，根据有无缓慢心律失常的发生，T组分为替格瑞洛缓慢心律失常组(TB)组和替格瑞洛无缓慢心律失常组(TN)组；C组分为氯吡格雷缓慢心律失常组分为(CB)组和氯吡格雷无缓慢心律失常组(CN)组。对术前已经存在缓慢心律失常病人根据P2Y12受体拮抗剂使用药物分为缓慢心律失常替格瑞洛组BT组和缓慢心律失常氯吡格雷BC组。

1.2.2 观察指标 缓慢心律失常：窦性心动过缓(心率<55次/min)，Ⅱ度房室传导阻滞，Ⅲ度房室传导阻滞或同时存在两种心律失常。缓慢心律失常治疗情况：因缓慢心律失常使用临时起搏器、永久起搏器、异丙肾上腺素、阿托品、多巴胺的比例。临床资料：性别、年龄、体重指数(BMI)、吸烟史、既往病史(根据病人自述病史或既往病历记载确定，包括高血压病史、糖尿病病史、心绞痛病史、心肌梗死病史、心力衰竭病史、卒中病史)，入院接诊时的血压和心率，入院72h内行超声心动图检测左室射血分数(LVEF)，住院天数，空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞计数、血红蛋白、尿素、肌酐、血尿酸、胱抑素-C(CysC)、同型半胱氨酸(HCY)、肌钙蛋白I(TnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、纤维蛋白原(FIB)。

2 结 果

2.1T组与C组一般资料比较(见表1)

表1 T组与C组一般资料比较

2.2T组与C组缓慢心律失常情况比较(见表2)

表2 T组与C组缓慢心律失常情况比较 例(%)

2.3T组与C组缓慢心律失常治疗及预后相关因素比较(见表3)

表3 T组与C组缓慢心律失常治疗及预后相关因素比较

2.4TB组和TN组临床资料比较(见表4)

表4 TB组和TN组临床资料比较

2.5CB组和CN组临床资料比较(见表5)

表5 CB组和CN组临床资料比较

3 讨 论

缓慢心律失常是STEMI常见的并发症。STEMI导致的心肌缺血和直接PCI引起的缺血再灌注引起心肌损伤影响心脏传导系统，有可能导致窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞等缓慢心律失常。STEMI并发缓慢心律失常对其救治和预后有一定的影响[9-11]。替格瑞洛在机制上有影响腺苷代谢的作用，对缓慢心律失常有一定的影响。本研究结果发现，替格瑞洛与氯吡格雷比较，缓慢心律失常发生率，各缓慢心律失常类型及治疗之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。PLATO研究的Holter亚组中，急性期，替格瑞洛组出现室性间歇的病人(6.0%)多于氯吡格雷组(3.5%)；1个月后，替格瑞洛组室性间歇发生率为2.2%，氯吡格雷组为1.6%[12]。

本研究结果显示，替格瑞洛组在急性期未发现明显增加心律失常的发生，认为与以下因素有关：PLATO包括所有急性冠脉综合征(ACS)病人，本研究只是STEMI病人；本研究对象排除既往存在缓慢心律失常的病人；评价缓慢心律失常的方式更全面来自心电图、动态心电图、心电监测。机制上分析STEMI病人引起缓慢心律失常发生与缺血和再灌注损伤有关，在缺血方面，强效快速起效的替格瑞洛可更好抑制血小板，改善心肌灌注；在再灌注方面，腺苷本身具有减少再灌注损伤的作用，这两个方面可能抵消其引起缓慢心律失常的副作用[13-14]。此外在其他研究中亦发现替格瑞洛对缓慢心律失常无明显影响[8，15]。

本研究进一步观察替格瑞洛亚组与氯吡格雷亚组发生缓慢心律失常的临床特点，结果发现：在替格瑞洛亚组中，合并缓慢心律失常组心率、收缩压、舒张压降低；血钾降低，血糖升高，心力衰竭病史比例高；BNP升高。在氯吡格雷亚组中，合并缓慢心律失常组心率、收缩压、舒张压降低；血钾降低，血糖升高；BNP升高、LVEF值降低。两个亚组具有相似的心率、收缩压、舒张压降低，BNP升高，这与缓慢心律失常临床病理生理改变有关，缓慢性心律失常可引起心肌收缩和舒张功能改变，易引起低血压或伴随着休克的发生，更易发生心功能的损害[16-18]。低血钾可造成心肌细胞膜电活动不稳定性，影响心脏起搏和传导系统，导致缓慢心律失常的发生。在替格瑞洛亚组中，既往有慢性心力衰竭病史的病人更易发生缓慢心律失常，需要进一步观察和探讨推测慢性心力衰竭病人心肌代谢对腺苷的反应与机体代偿功能下降有关[13，15]。氯吡格雷亚组缓慢心律失常可导致更低LVEF值，与缓慢心律失常恶化心功能有关。

综上所述，氯吡格雷和替格瑞洛在STEMI病人行直接PCI治疗期间，对缓慢心律失常的发生与治疗比较，差异无统计学意义(P>0.05)。低血钾、血糖增高病人容易发生缓慢心律失常，使用替格瑞洛的病人发生缓慢心律失常既往有心力衰竭病史。在使用氯吡格雷的病人发生缓慢心律失常会导致更低的LVEF值。既往无缓慢心律失常病史，STEMI直接导致的缓慢心律失常，使用替格瑞洛和氯吡格雷对缓慢心律失常的发生及治疗影响无差异。本研究为回顾性单中心研究，病例数相对较少是本研究局限性。因此需要大样本、多中心、随机、对照研究，以进一步观察和评价替格瑞洛对STEMI病人缓慢心律失常发生的影响。

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EffectofTicagreloronBradyarrhythmiainPatientswithAcuteST-segmentElevationMyocardialInfarctionUndergoingEiuergencyPercutaneousCoronaryIntervention

MaDengfeng，PeiZhiqiang，LiBingwei，WuLijun，WangChen，MuJingbo，DangZhenti，SuXin，BaiJing，ZhangShuyu，QiuJin

TaiyuanCentralHospital/InstituteofCardiovascularDiseaseinTaiyuan，Taiyuan030009，Shanxi，China

ObjectiveToobservetheeffectofticagreloronbradyarrhythmiainpatientswithacuteST-segmentelevationmyocardialinfarction(STEMI)undergoingemergencypercutaneouscoronaryintervention(PCI).MethodsTheClinicaldataof514caseswereretrospectiveanalysed.Thepatientsweredividedintoticagrelor(T)groupandclopidogrel(C)group.Basiccharacteristics，development，andtreatmentofthebradyarrhythmia，hospitalstay，ejectionfraction，andpeaktroponinvaluewerecomparedbetweengroups.Thepatientswerefurtherdividedintosubgroupsaccordingtowhethercomplicatedbybradyarrhythmia.Thus，TgroupwasdividedasTB(bradyarrhythmia)groupandTN(non-bradyarrhythmia)groupandCgroupwasdividedasCBgroupandCNgroup.BasiccharacteristicsofthepatientswerecomparedbetweenTBandTNgroup，andCBandCNgroup.Results514STEMIcaseswereincluded，including236casesinTgroup，278casesinCgroup.PatientsinTBgrouphadsignificantlylowerheartrate，systolicpressureanddiastolicpressure(allP=0.000)，lowerlevelofbloodpotassium(P=0.000)，higherlevelofbloodglucose(P=0.021)andBNP(P=0.000)，andhigherincidenceofheartfailurehistory(P=0.003)comparedwiththoseinTNgroup.PatientsinCBgrouphadsignificantlylowerheartrate，systolicpressureanddiastolicpressure(allP=0.000)，lowerlevelofbloodpotassium(P=0.000)，higherlevelofbloodglucose(P=0.013)andBNP(P=0.000)，andlowerEFvalue(P=0.024)comparedwiththoseinCNgroup.ConclusionTherewasnosignificantdifferenceofthetherapeuticeffectonthebradyarrhythmiaintheacuteSTEMIpatientsundergoingemergencyPCIbetweenticagrelorandclopidogrel.

acuteST-segmentelevationmyocardialinfarction；bradyarrhythmia；ticagrelor；clopidogrel

1.山西省太原市中心医院/山西省太原市心血管疾病研究所(太原030009)，E-mailpzq2005122811@163.com；2.中国医学科学院北京协和医学院微循环研究所；3.中国人民解放军第二六四医院

信息：马登峰，裴志强，李炳蔚，等.替格瑞洛对急性ST抬高型心肌梗死急诊PCI病人缓慢心律失常发生的影响J.中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(23)：3002-3006.

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.23.018

1672-1349(2017)23-3002-05

2017-07-13)

(本文编辑 薛妮)